肺外结核治疗疗程(肺外结核治疗疗程是几个月)

一、HIV/TB双重感染的流行及相互影响

WHO估计，2016年全球大约有1,040万人因结核致病，其中有90%是成人，65%是男性，10%合并感染HIV，56%来自印度、印尼、中国、菲律宾和巴基斯坦。结核病是全球第九大致死疾病，在单一传染源的疾病死亡原因中名列第一。人体HIV感染后，破坏CD4+T淋巴细胞（简称CD4细胞），导致机体免疫功能降低，是导致潜伏结核感染者或新感染者发展为结核病的最重要危险因素。在HIV感染者发展为结核病的危险是非HIV感染者的30倍。超过1/4艾滋病病死是结核病导致的。在HIV感染早期，活动性结核病患病率增加；而在HIV感染1年末，发生活动性结核病的风险翻倍；随着HIV感染者CD4细胞计数的下降，当低于200个/μL时，则患活动性结核的风险进一步上升，达到每年15%-20%。

二、如何在HIV感染者中控制结核病的流行

（一）积极发现结核病人，推荐在所有HIV感染者中进行结核病的筛查 ，并及早治疗结核病及进行抗病毒治疗。

（二）筛查并治疗潜伏性结核感染者。

（三）通过控制感染预防结核分枝杆菌传播。

三、HIV/TB双重感染患者的临床表现及特点

HIV/TB双重感染患者的临床表现差异极大，由于受累器官的不同而表现各异。HIV/TB双重感染患者的临床表现与患者的免疫水平密切相关。若CD4细胞>350个/μL,表现与HIV阴性者相似；若CD4细胞<200个/μL患者易出现播散性结核病，更容易出现肺外结核，包括淋巴结结核、胸膜炎、腹膜炎，心包炎、脑膜（脑）炎和骨、肝、脾、肾结核等，伴或不伴有肺结核。结核病的主要症状是咳嗽、午后低热、盗汗、体重减轻、全身疲倦、食欲减退等。其中发热和体重减轻是双重感染患者最常见的症状。

（一）HIV/TB双重感染患者的临床特点

1.临床表现不典型，从无症状到严重威胁生命的脓毒血症，表现差异极大。

2.合并感染多见。

3.影像表现不典型：部位不典型，影像特点不典型。血行播散、干酪样坏死多见，胸内淋巴结肿大多见。

4.诊断困难，抗酸杆菌涂片阳性率低。

5.肺外结核多见。

6.治疗成功率低，死亡率高。

（二）HIV/TB双重感染患者的肺部影像学特点

1.病变部位不特定，多累及双肺叶多叶段。

2.实变、渗出、增殖结节、间质磨玻璃改变常见。

3.干酪性肺炎及血行播散型性肺结核多见。

4.空洞多为薄壁空洞；钙化少见。

5.纵隔，双肺门淋巴结肿大多见。

6.胸膜腔积液及心包积液多见。

7.合并其他机会性感染多见。

四、HIV/AIDS患者结核病筛查诊断

结核病的诊断以细菌学实验室检查为主，结合流行病学、临床表现、胸部影像学，必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析做出的。尤其需要强调的是使用WHO强烈推荐的快速检测技术，对早期发现、诊断、治疗结核病极为重要。另外，由于HIV/AIDS合并结核感染所具有的特点，即痰涂片阳性率低，肺外结核多，需要加强病理活检协助诊断。诊断过程应明确是否有肺结核、肺外结核、是否有耐药的影响因素、是否需要跟非结核分枝杆菌进行鉴别等。尽量减少经验性治疗的临床使用，避免误诊、误诊，从而减少因诊治不规范而导致的死亡。

WHO推荐所有HIV感染者均需要筛查结核病。标准的症状筛查流程能有效地早期发现HIV感染者中的结核病患者，是结核病筛查的重要工具。标准的症状筛查的敏感性可达到90%左右，且简单实用，尤其在资源有限地区非常值得推广运用。HIV感染者出现近期咳嗽、发热、盗汗、体重下降四个症状中的任何一个症状，强烈推荐筛查结核病。HIV感染者如果没有近期咳嗽、发热、盗汗、体重下降四个症状中的任何一个症状，没有患结核病的可能性为97%。

标准症状筛查流程见下图：

五、HIV/TB双重感染患者的抗结核治疗

在抗结核治疗前，应充分了解患者的流行病学史、既往结核病治疗史。WHO推荐HIV感染者，尤其是CD4细胞低（CD4细胞<200个/μL）患者, 建议开始抗结核治疗前进行药物敏感试验；在资源有限地区推荐对既往接受抗结核治疗且可能是耐多药结核的患者再次抗结核治疗前进行药物敏感试验；强烈推荐对涂阳患者进行结核快速药敏实验。

敏感肺结核治疗方案：2个月异烟肼+利福平（或利福布汀）+吡嗪酰胺+乙胺丁醇/4个月异烟肼+利福平（或利福布汀），即2HRZE/4HR，全程使用利福平（或利福布汀）。肺外结核可延长疗程至9-12个月。治疗前或治疗过程中若有药敏结果，根据药敏结果制定抗结核治疗方案。

《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识(2019年版)》推荐了2套长程耐多药结核病（MDR-TB）治疗方案：推荐方案一（全程口服方案）：6个月左氧氟沙星(Lfx)或莫西沙星(Mfx)+贝达喹啉(Bdq)+利奈唑胺(Lzd)+氯法齐明(Cfz)+环丝氨酸(Cs)，然后使用12个月左氧氟沙星(Lfx)或莫西沙星(Mfx)+ 利奈唑胺(Lzd)+ 氯法齐明(Cfz)+环丝氨酸(Cs)，即：6 Lfx(Mfx)BdqLzdCfzCs/- 12 Lfx(Mfx)LzdCfzCs。若以上方案中的某种药物因故不能使用时，可以在C组选用有效的药物。推荐方案二（含注射剂方案）：6 Lfx(Mfx)Bdq(Lzd)Cfz(Cs)Pto(E)Am(Cm)/ 12 Lfx(Mfx)Cfz(Cs)PtoZ(E)。若以上方案中的某种药物因故不能使用时，可以在C组选用有效的药物。长程MDR-TB治疗方案共分为三组：A组：首选药物，包括左氧氟沙星(Lfx)或莫西沙星(Mfx)、贝达喹啉(Bdq)和利奈唑胺(Lzd)；B组：次选药物，包括氯法齐明(Cfz)、环丝氨酸(Cs)；C组：备选药物，依次为吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、德拉马尼(Dlm)、丙硫异烟胺(Pto)、阿米卡星(Am)或卷曲霉素(Cm)、对氨基水杨酸(PAS)、亚胺培南/西司他丁(Ipm-Cln)或美罗培南(Mpm)。