过度治疗保险公司给赔付吗(保险公司因过度治疗拒绝赔付)

案例

46岁的徐某因车祸导致左腿粉碎性骨折，住院治疗了151天，医疗、护理、误工、续治费等共计花费10.5万余元。按照交警部门的认定，肇事车辆对事故负完全责任。

在交警部门调解过程中，车主及保险公司认为徐某夸大病情，存在“过度医疗”的行为，不同意为其支付高额医疗费用。调解未果后，徐某以交通事故人身损害赔偿为由向法院提起诉讼，在诉讼过程中被告申请了司法鉴定，对徐某的病情程度进行鉴定。

经鉴定，徐某的确存在“过度医疗”，鉴定意见认为可以剔除5.2万多元的医疗费用。最终，法院依据司法鉴定结论支持了被告的请求。

律师解答

过度医疗是医生违背医学规范和伦理准则，脱离病情实际需求，实施不恰当、不规范、不道德的医疗行为，比如过度检查、过度治疗、过度用药等。近几年来，过度医疗引发的纠纷不断，严重损害了医患关系。

其实疾病是一个发生发展的过程，同一种疾病在不同阶段表现会不同，同一种体征和症状可能是由不同疾病引发的。

医务人员也往往处于两难境地：全方位检查会增加患者的费用；若不考虑这些问题，又担心漏诊、误诊。

一般情况下，都是患者本人因过度医疗问题起诉医院，要求退还多支付的费用。不过，在交通事故赔偿案件中的保险公司、在工伤医疗纠纷中的用工单位，也会提出过度医疗问题，认为受害人存在故意的过度治疗行为。

判断医生是否存在过度医疗，从法律角度看，应以是否违反诊疗常规、是否存在主观上以营利性的目的而进行检查或治疗为标准。

法院在审理案件时主要根据两类证据进行认定：一是权威鉴定机构出具的鉴定材料，可以对病人病情及对应的医疗费用做出科学合理的评估；二是相应的病例资料，看治疗过程是否符合医疗规范。

法院会按照卫生管理法律法规对医务人员执业的要求，充分考虑患者伤残程度，同时参考相应的诊疗常规及诊疗指南，再结合患者受伤情况进行综合认定。

对于是否存在过度医疗的举证责任划分，法院一般遵照“谁主张谁举证”的原则。法院会审核患者方提供的伤病情报告、就医结算票据等。

对涉及医疗专业等问题，法院可能会邀请、走访医疗专家进行咨询，必要时也会到患者就医的医院进行查证。