据统计，65岁及以上人群中超过半数者罹患骨关节炎，中国健康与养老追踪调查研究的结果显示，我国45岁及以上人群中症状性膝关节骨关节炎的患病率达8.1%^{[10,11]。Karlsson等人通过对年龄大于75岁且伴有慢性、中重度骨关节炎痛的57例患者使用丁丙诺啡透皮贴剂治疗12周[12]，结果显示患者疼痛评分、整体健康状态、骨关节炎指数、睡眠质量均显著改善，同时因疼痛所致解热镇痛药的使用频次与夜间苏醒次数明显减少。国内一项关于丁丙诺啡透皮贴剂控制肩周炎患者疼痛的效果观察研究共纳入152例门诊及住院治疗患者，结果显示，丁丙诺啡透皮贴剂组患者不仅能有效缓解疼痛，且在治疗随访6-18月期间平均肩关节功能评分高于使用其他镇痛药的对照组[13]。Conaghan等人的研究共纳入220例大于60岁髋或膝骨关节炎的患者，患者被随机分配到丁丙诺啡透皮贴剂联合乙酰氨基酚组或复方可待因组，进入了长达 10 周的滴定期，在此期间调整研究药物的剂量，直到达到最佳疼痛控制。达到最佳疼痛控制的患者进入了 12 周的评估期。结果提示两组患者疼痛均得到了有效控制，丁丙诺啡透皮贴剂联合对乙酰氨基酚在老年髋/膝关节 OA 疼痛的镇痛效果方面不劣于复方可待因组[14]。}

一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究显示给予中重度下腰痛患者丁丙诺啡透皮贴剂治疗12周，显著提高了患者睡眠及与弯腰、抬举重物和工作相关的某些日常活动的能力^{[15]。Gordon等人的随机双盲对照试验评估了丁丙诺啡透皮贴剂和安慰剂治疗中重度下腰痛患者至少6周的疗效和安全性，结果显示丁丙诺啡透皮贴剂可显著改善慢性腰背痛患者的疼痛评分和睡眠质量，提高了生活质量；后续82%的患者选择继续使用丁丙诺啡透皮贴剂治疗，其中疼痛强度、功能和生活质量的改善可持续长达 6 个月[16]。}

老年患者治疗时通常需要调整用药剂量。目前的研究表明，丁丙诺啡透皮贴剂治疗 75 岁以上老年骨关节炎患者疼痛的疗效与耐受性和 50-60岁患者相似^{[12]。丁丙诺啡透皮贴剂5mg 剂型连续用药14天的药代动力学研究显示，年龄≥75岁患者在达到稳态血浆浓度时药物全身暴露量与50-60岁患者相近[12,17]。该研究从药代动力学角度证实了老年人使用丁丙诺啡透皮贴剂时无需因年龄而调整用药剂量。后续研究进一步证实了于临床实践中使用丁丙诺啡透皮贴剂在治疗不同年龄阶段慢性疼痛患者中均表现出相似的临床疗效和耐受性[12]，无论老年患者还是年轻患者，丁丙诺啡透皮贴剂在治疗12周以上均能改善疼痛和生活质量，疼痛强度平均降低超过30%。该研究的老年组患者同时具有其他合并症和伴随药物的使用，这也增加了对丁丙诺啡透皮贴剂在实际应用中评价的可信度[12]。}

美国全国健康与营养调查资料显示，60岁以上慢性肾脏病（CKD）的患病率为10%左右[18]，我国部分地区60岁以上人群CKD患病率高达32.3%[19]。慢性肾脏病患者常常会出现躯体症状，以疼痛最为常见。在一项205例血液透析患者的前瞻性队列研究中，超过50 %的患者出现了显著的疼痛，疼痛程度常被评为中至重度[20]。强阿片类药物被用于中重度疼痛的初始治疗，但由于药物需经过肾脏代谢或排泄，终末期肾脏病患者使用阿片类镇痛药可能增加药物不良反应的发生，需提前调整用药剂量。文献报道，对CKD患者而言，丁丙诺啡透皮贴剂和其他阿片类药物相比具有相对良好的安全性[21]，由于丁丙诺啡几乎完全在肝脏代谢，原型药物和有较弱活性的代谢产物随粪便排出，仅少量代谢产物由尿液排出，故丁丙诺啡不会在肾功能受损的患者中蓄积[22-24]。德国埃朗根大学医院麻醉科Koppert教授团队此前就终末期肾病合并慢性疼痛患者间歇性血液透析期间体内丁丙诺啡透皮贴剂的药物浓度进行了研究。10例接受丁丙诺啡透皮贴剂治疗至少1周的CKD患者，血液透析前后血浆中丁丙诺啡及其代谢物水平无升高，且疼痛缓解程度无差异[25]。丁丙诺啡透皮贴剂被认为是适合老年患者镇痛药，肾功能不全患者使用无需调整剂量。

研究显示丁丙诺啡药代动力学在轻度至中度肝损害患者中是稳定的[26]。Saxon等人的研究中，731名受试者完成了24周的治疗随访并提供了血样以供肝功能评价，患者被随机分配接受丁丙诺啡与美沙酮治疗，结果显示两种药物在治疗24周后均未出现肝损表现[27]因此丁丙诺啡透皮贴剂用于轻中度肝功能不全患者也无需调整剂量。

当疼痛治疗不充分时，患者生活的各个方面都会受到影响，而有效的疼痛缓解已被证明可以提高与健康相关的生活质量[28]。用药依从性是决定慢性疼痛长期治疗是否有效的重要因素之一[29]。给药方式和用药频次在很大程度上决定了患者服药依从性的高低。缓释制剂丁丙诺啡透皮贴剂稳定而持久的药物释放使得有效作用时间长达7天。与一天需要服用若干次的口服镇痛药物相比，每周一次的丁丙诺啡透皮贴剂更不易被记忆衰退的老年人忘记使用，以实现镇痛药物应按时给药的要求。对意识障碍的老年慢性疼痛患者，护理人员无需将其唤醒即可用药，也在一定程度上减少了每日护理所需时间并降低了人员成本[30]。

患有慢性疼痛的老年人可能会同时服用多种药物治疗疼痛和其他基础疾病。越来越多的合并用药被证实与药物依从性下降有关[31]。因此，临床医生在为慢性疼痛患者制定镇痛药物方案时，应充分考虑患者的满意度、依从性和生活质量。丁丙诺啡透皮贴剂适用于无法经口服药或有吞咽困难的老年患者。皮肤贴敷的给药方式可以减少患者每日口服药片的数量，提升患者治疗依从性；另外，该方式不受沐浴或游泳的影响，保证患者治疗满意度。一项前瞻性、观察性研究显示，与单用复方可待因或曲马多相比，使用丁丙诺啡透皮贴剂治疗疼痛的骨关节炎患者对药物的满意度更高、依从性更好且生活质量评分改善更佳。坚持使用低剂量丁丙诺啡透皮贴剂治疗6个月和12 个月的患者比例显著高于可待因、双氢可待因和曲马多。

高达35%的老年慢性疼痛存在神经病理性因素^{[34]，其中有 47% 的患者因神经病理性疼痛接受了NSAIDs类药物治疗[35]。然而，NSAIDs仅对伤害感受性疼痛有效而对神经病理性疼痛无镇痛作用，且长期使用NSAIDs类药物会增加胃肠道[36]、肾脏[37]和心血管[38]不良事件的风险。阿片类药物缓解神经病理性疼痛的疗效在短期研究中尚不明确，但在中期研究中证实了相对于安慰剂的显著疗效[39,40]。尽管文献有限，但有证据表明丁丙诺啡可能对治疗某些类型的神经病理性疼痛有效[41]。Simpson等人纳入186例受试者的多中心、随机、双盲、对照临床研究中，丁丙诺啡透皮贴剂显示了对糖尿病周围神经病理性疼痛治疗的有效性[42]。Likar等人报告了2例神经病理性疼痛复合伤害感受性疼痛的病例，4例患者接受了丁丙诺啡透皮贴剂治疗且均获得了充分的疼痛缓解[43]。研究同时显示，在不限制镇痛疗效的情况下，使用丁丙诺啡透皮贴剂可减少30%的用药剂量，同时降低了副作用的发生率和严重程度，提高了患者用药的安全性和舒适性。}

美国风湿病学会指南推荐阿片类药物用于治疗对初始非阿片类药物治疗无反应的膝关节或髋关节骨关节炎疼痛[44]，建议曲马多作为一线治疗药物。丁丙诺啡透皮贴剂对中重度肌肉骨骼疼痛的疗效与曲马多相似[45]。Karlsson等人的随机对照试验研究比较了小剂量丁丙诺啡透皮贴剂和长效曲马多片治疗慢性、中重度髋关节和/或膝关节骨关节炎疼痛的疗效和安全性，研究结果表明，两种药物均可有效地缓解疼痛，丁丙诺啡透皮贴剂的有效性不劣于曲马多缓释片，且不良反应发生率无显著差异；研究中70%患者表示在未来的疼痛治疗中，他们更愿意使用丁丙诺啡透皮贴剂治疗[46]。另外，在Alexander等人的研究中，使用丁丙诺啡透皮贴剂治疗的患者，其疼痛治疗满意度、依从性及与健康相关的生活质量均较使用复方可待因和曲马多的患者有所提高[47]。

阿片类药物的常见不良反应有恶心、呕吐、头晕、便秘、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制等。患有慢性疼痛的老年患者是长期使用丁丙诺啡透皮贴剂的主要人群，应考虑长期应用的安全和药物依赖风险。由于滥用阿片类药物可能产生心理或生理依赖性的潜在因素，处方时需注意识别具有潜在滥用可能性的患者。对于需要长期用药的慢性中重度疼痛老年患者，需在定期评估的情况下使用，注意长期用药的安全性。

丁丙诺啡透皮贴剂具有较强的镇痛作用，在骨关节炎和下腰痛所致的老年患者慢性疼痛中具有较好的治疗效果。老年患者用药依从性和满意度可因其透皮的给药方式和每周一次的给药频次有所提高，药物疗效和耐受性与年轻患者相当，且无需因肾功能不全调整剂量。对于存在较多合并症及同时服用多种药物的老年慢痛患者是可选择的治疗药物之一。

王卫国 教授

丁冉 博士