卵巢储备不足治疗(卵巢储备功能不足怎么治疗)卵巢储备不足治疗(卵巢储备功能不足怎么治疗)
共识制订目的
随着生育年龄的后延，卵巢储备功能减退（DOR）对生育的不良影响越加严重，目前国内外对ＤＯＲ的诊断和治疗尚无统一的意见，改善(DOR)患者的生育措施也不完善。
由于DOR定义不统一，人群中的DOR患病率约为10%-35%。目前卵巢储备功能检测方法尚不够精确，加上DOR的隐匿性、渐变性，常常导致DOR的发现和诊断被延迟。
而且，目前临床上尚无DOR的统一诊断标准，国内外对于DOR的治疗尚未达成共识，为此，卵巢储备功能减退临床诊治专家共识专家组，制定了《卵巢储备功能减退临床诊治专家共识》，致力于DOR的早发现、早治疗，规范DOR的诊疗流程，为临床实践提供科学、恰当的指导。
该共识主要围绕DOR相关的概念、可能的危险因素、临床表现、诊断及治疗五个方面给与了指导建议。
DOR诊断
ＤＯＲ的诊断依赖于对卵巢储备功能的评价，但目前尚无理想的单一检测指标。
专家指出：推荐使用AMH、AFC、基础FSH并结合年龄因素，对卵巢储备功能进行综合评估。
１、AMH：AMH＜1.1ｎｇ/ml提示DOR（推荐等级ⅠＢ）。
注意：临床实践中应用AMH水平评估卵巢储备功能时，还要综合考虑可能影响AMH平的因素，包括生理、病理、医源性因素、生活方式等，如PCOS患者AMH水平偏高，而先天性下丘脑垂体性闭经、口服避孕药或二甲双胍、吸烟史等会导致AMH水平偏低。
２、AFC：两侧卵巢AFC＜５～７枚，提示DOR（推荐等级ⅠＢ）。
３、基础FSH和E2：连续两个月经周期的基础FSH≥10 IU/L提示DOR（推荐等级ⅠＢ）。
基础E2不单独作为DOR的指标，但可有助于解释基础FSH而用于筛查DOR（推荐等级ⅡＢ）。
注意：基础FSH和E2水平指自然月经周期第2`4天的血清测定结果，推荐同时测定用于评估。DOR情况下，基础E2水平减低，但是FSH升高可刺激颗粒细胞分泌E2，导致E2水平短暂性升高。基础E2＞80pg/ml（293.8pmol/L）者，其妊娠率较低。但E2水平容易受到卵巢囊肿、基础药物等的影响，波动性大，需注意鉴别。
4 、年龄：35岁以上的女性如果积极试孕超过６个月仍未成功妊娠的，需要进行卵巢储备功能评估检测（推荐等级 ⅡＢ ）。
DOR治疗
1、 鼓励女性适龄婚育，在最佳生育年龄妊娠、完成生育目标。
2、对于DOR低风险的未婚未孕育龄期女性，并不推荐常规评估卵巢储备功能，以避免医疗资源浪费、增加患者的恐慌心理。
3、有高龄、遗传、医源性等DOR高危险因素的女性，推荐评估卵巢储备功能，有条件的考虑卵巢生育力保存。
4、已经诊断DOR的已婚避孕中的女性，通过科普宣传、鼓励解除避孕，根据年龄积极试孕３～６个月，仍未怀孕的，按不孕症处理（图1）。
图 1 已婚避孕 ＤＯＲ 的诊治流程
有生育要求、明确诊断ＤＯＲ相关不孕的女性，可以考虑下面的治疗方法（图2）。
图 2 不孕 ＤＯＲ 患者的诊治流程
01 一般保健指导（推荐等级 ⅡＢ ）
包含健康的生活方式；控制体质量：女性体重超重或肥胖以及体重过轻与生育力的降低有关；心理疏导：缓解患者的心理压力；避孕及性健康指导等。
02 促排卵及辅助生殖技术治疗
推荐采用COS，即通过使用克罗米芬、来曲唑、Gn等药物刺激，改善卵子数量和质量，治疗后所获优势卵泡及妊娠率均显著升高。符合IVF-ET指征者积极考虑实施IVF-ET助孕。
1、主要刺激方案：温和刺激
联合使用GnRH拮抗剂的治疗周期中，以较低剂量和（或）较短持续时间使用Gn的方案称为温和刺激方案，期望获卵数在3-5枚。温和刺激方案中Gn（如FSH）每日最大剂量为150U。
温和刺激也可以是低剂量Gn联合克罗米芬或来曲唑进行.
2、常规刺激方案
针对波塞冬分组中的3、4组DOR患者，推荐常规刺激方案进行助孕治疗，其中３组使用300UFSH、４组使用300UFSH＋150ULH，治疗中可联合GH 2 IU/d，连续３月的预处理（推荐等级ⅠＢ）。
3、（改良的）自然周期
至少两个刺激周期胚胎质量差、基础FSH>15-25 IU/L、月经极其不规律以及卵巢功能濒临衰竭状态、希望避免再次药物刺激卵巢的患者可以尝试选用自然周期或改良的自然周期，但是疗效有限（推荐等级ⅡＢ）。
03 COS反应差（POR）、TVF-ET反复移植失败，考虑是DOR引起的，推荐药物预处理
1、ＧＨ：对于有生育需求的DOR、胚胎质量低下、薄型子宫内膜以及反复种植失败的患者，在ART过程中推荐提前添加GH 2 IU/d，连续３月进行预处理治疗，以促进患者卵巢功能、提高卵巢反应性、改善卵母细胞质量、增加子宫内膜厚度及容受性，进而改善妊娠结局（推荐等级ⅠＢ）。
2、脱氢表雄酮（DHEA）及辅酶Q10：DHEA及辅酶Q10可能改善DOR患者卵巢的反应性，提高卵子或胚胎质量，增加获卵数，提高临床妊娠率，但证据尚不充分（推荐等级ⅡＣ）。
04 中医药治疗
补肾益肝中药对DOR患者有一定疗效，但仍需要大规模RCT研究以证实中医药和针灸的临床疗效以及中西医结合的临床疗效（推荐等级ⅡＢ）。
中医认为，卵巢功能障碍的病理机制是“脾肾虚弱，天癸不充，冲任不盛”。
因此，中医治疗方法是补肾健脾，行气养血填精，如坤泰胶囊、左归丸、滋肾育胎丸等，可有效改善DOR患者的卵巢功能且不良反应少。
研究表明，接受补肾益肝中药治疗３个月经周期或12个月，可明显改善DOR患者的AMH、基础FSH和E2水平、AFC。中药辅助治疗一般以３个月经周期作为１个疗程，并可与其他预处理药物同时进行。
05 性激素治疗
DOR患者如出现月经紊乱或性激素缺乏相关症状，需进行HT，且应定期进行随诊（推荐等级ⅡＢ）。
HT可模拟人体正常生理周期，提高DOR患者生活质量，其禁忌证和慎用情况参考《中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）》。临床上推荐使用天然雌孕激素序贯疗法，天然雌激素和孕激素（包括地屈孕酮）使用过程中不影响妊娠，不会对胚胎产生不良影响，并且有助于胚胎着床。
06 其他治疗
体外卵巢激活技术和骨髓干细胞输注等对DOR患者具有治疗潜力，可能有助于促进卵巢再生和卵泡发育，但目前循证证据不足（推荐等级ⅡＣ）。
本共识严格参照国际标准循证指南的规范完成，但由于国际上对DOR的诊疗 缺乏统一的认识，所以目前DOR的临床证据存在缺乏或不充分等问题，临床医生在使用本共识时，一定要综合考虑所在医院环境和患者的具体意愿做出 诊疗决策。
此外，本共识小组建议未来在以下领域开展更多高质量研究：（1）改善卵巢储备功能药物或者促排卵方案中预处理药物的有效性和安全性；（2）IVA 技术和干细胞治疗的有效性和安全性。
