ACS的常见治疗策略(ACS的常见治疗策略包括)

大咖谈ACS药物治疗~

2019年5月30日至6月2日，“第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）”在上海世博中心召开。西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授和首都医科大学附属北京安贞医院刘宇扬教授在会议期间接受了《医学界》专访，针对如何优化急性冠脉综合征（ACS）的药物治疗策略发表了观点。

Q1：随着抗栓强度提高，缺血事件率逐渐降低，但出血风险却不断升高，您能否分享ACS围手术期平衡出血和缺血风险的经验？治疗选择、疗程和时机方面有什么注意事项？

袁祖贻教授：

ACS患者围手术期管理涉及术前抗血小板及抗凝、术中抗凝、术后长期抗栓管理。缺血和出血一直是一对矛盾，为了减少缺血事件，往往导致出血风险升高。要使得净效应最优化，就要努力使抗缺血作用最大化，出血风险最小化。

术前管理方面，可以采用缺血评分如GRACE评分预估患者死亡风险，采用CRUSADE评分等评估出血，制定合理的抗栓方案。此时患者面临的最高风险是血栓风险，一般可以比较强效的抗血小板方案如阿司匹林联合替格瑞洛。在进行介入手术时，可以通过优化手术入路（桡动脉替代股动脉）减少出血及穿刺相关并发症。对于高危出血患者，可以在术中选择比伐芦定抗凝。术后则个体化评估出血和缺血风险制定抗血小板方案，如为老年人、有出血史的出血高风险者，可以降低抗血小板力度，选择氯吡格雷联合阿司匹林以获取最合理的净获益。

对于比伐芦定的应用，BRIGHT研究证实了延长给药的获益，这是因为比伐芦定半衰期较短，如果术后立即停药抗凝力度不足，延长给药的策略使手术结束后仍能维持抗凝力度，给出血高风险患者带来了福音。

Q2：对于一些高风险人群（比如GRUSADE出血评分高危的患者），应如何制定围手术期抗凝方案？如果患者拟接受非心脏外科手术或正在口服抗凝药物，应如何桥接抗栓治疗？

袁祖贻教授：

除了术前评估出血风险、采取出血风险较低的手术方案（如桡动脉入路）外，可以选择出血风险较肝素低的抗凝药物如比伐芦定。众所周知，肝素的分子结构差异较大，分子量约为3000~15000道尔顿，导致患者用药后个体差异也比较大，可能存在抗凝力度不足或抗凝过度。比伐芦定分子量标准，全血激活凝血时间（ACT）变异相对小，在减少缺血事件的同时出血风险低。而且药物半衰期较短，在手术期间可以方便的根据ACT调整剂量。

在桥接治疗方案，已有明确的指南和共识推荐了不同桥接方案，在实践中，要根据外科手术难易度、手术表浅还是深部等因素选择具体方案。若采用压迫止血可以不停口服抗凝药物，高度出血风险时则需停药，用低分子肝素桥接治疗。

Q3：ACS抗凝治疗策略直接关系到治疗效果和患者预后，您在日常临床工作中进行抗凝选择的主要策略是什么？

刘宇扬教授：

在动脉粥样硬化斑块破裂过程中，既有血小板因素的作用，也有凝血酶的问题，所以抗血小板和抗凝治疗两者都不可或缺。

在抗凝剂选择方面，目前有普通肝素、依诺肝素、比伐芦定和磺达肝癸钠四种针剂。

1916年问世的肝素已是百年老药，对凝血瀑布中的Ⅹa因子和Ⅱa因子起1比1阻断作用。低分子肝素虽然也针对Ⅹa因子和Ⅱa因子发挥作用，但阻断比例不同，约为1比3.1~3.8。比伐芦定是一种直接凝血酶抑制剂，针对Ⅱa因子起效。磺达肝癸钠则是一种间接Ⅹa因子抑制剂。以上药物在相关指南中都被推荐，其中磺达肝癸钠主要针对非ST段抬高型心肌梗死患者的非侵入性治疗。

目前所有针对Ⅹa因子起效的抗凝药都必须先与抗凝血酶结合后才能发挥抗凝作用，阻断游离状态的Ⅹ因子，对于已和Ⅴ因子结合的Ⅹ因子没有作用。Ⅴ因子和Ⅹ因子结合生成Ⅱ因子，因而从药理学角度看，比伐芦定阻断下游位点，起效更快。

在药物选择方面，如果术前需要抗凝，选择普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠均可，术中则应选择普通肝素、依诺肝素或比伐芦定。对于出血高风险人群（如老年人、低体重人群、肝肾功能不全者），要认识到应用比伐芦定的安全性和有效性，这已被BRIGHT、HORIZONS-AMI等研究所证实，比伐芦定在降低术中血栓风险的同时没有升高出血风险。

Q4：目前ACS抗栓治疗还存在哪些挑战？在临床实际应用中还要关注哪些问题？

刘宇扬教授：

虽然新型抗血小板药物替格瑞洛等先后问世，但抗栓领域仍面临如何降低出血风险和如何维持治疗持续性的挑战。抗栓药物与其他降压、降糖药不同，更强调个体化治疗，合理应用相关评分工具有助于医生区分不同出血风险人群，选择药物种类和剂量。希望所有医生在选择药物时，不仅遵循指南和相关荟萃分析，还应了解每种药物的作用机制、药效学和药代学。只有熟悉药物特点，才能针对不同患者进行个体化治疗。

专家介绍

袁祖贻

西安交通大学医学院第一附属医院副院长、心血管病医院院长；

西安交通大学内科学系主任；

主任医师、教授，博士生导师，心血管病学博士,日本京都大学博士；

国际动脉粥样硬化学会中国分会副主席；

中国病理生理学会动脉粥样硬化专业委员会常务委员；

国家心血管病专家第一届委员会委员；

中华医学会心血管病分会常务委员；

陕西省医学会心血管病分会主任委员。

专家介绍

刘宇扬

首都医科大学附属北京安贞医院，主任医师，教授；

卫生部介入培训基地导师；

2013年中华医学会心血管分会女性学组 委员；

2010年中国医师协会心血管内科医师分会会员；

2008年民建中央科教文卫委员会 委员；

2002年中国老年保健协会心血管专业委员会 委员；

2008年完成北京市科技计划课题《完全血运重建后冠心病伴抑郁/焦虑患者抗抑郁/焦虑治疗安全性研究》；

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