肺泡出血 治疗(肺泡出血治疗)肺泡出血 治疗(肺泡出血治疗)
导语：弥漫性肺泡出血(DAH)综合征是由于小动脉、小静脉或肺泡隔(肺泡壁，即间质)毛细血管的损伤或炎症。DAH见于多种疾病，可分为3类：肺毛细血管炎、温和性肺泡出血和弥漫性肺泡损伤(DAD)。咳嗽、咯血、发热和呼吸困难是常见的初始症状，但在各种病因的DAH患者中，多达33%可能无咯血。若无咯血，支持该诊断的征象包括放射影像学检查发现新的阴影(局限性或弥漫性)、血红蛋白呈下降趋势，以及连续行支气管肺泡灌洗(BAL)的灌洗液血性程度越来越重。
一、本段首先会总结DAH的一般表现，然后再讨论疾病的影像学表现与实验室异常
1、症状和体征
DAH大多为突然起病或持续时间很短(<7日)。常见初始症状为咳嗽、咯血、发热和呼吸困难，但有1/3的患者起病时不咯血。不过，部分患者表现为急性重度呼吸窘迫，需要立即给予机械通气支持。肺部查体常为非特异性体征，可能有呼吸过速、湿啰音或支气管呼吸音。下文将介绍提示DAH的具体原因的表现。
2、影像学表现
几乎所有近期咯血或呼吸困难的成人都会行胸片检查。DAH的胸片为非特异性改变，最常显示新发斑片状或弥漫性阴影。
如果胸片示弥漫性阴影，而患者情况很稳定，则通常会行胸部CT来进一步评估相关异常。DAH的典型CT表现为磨玻璃影或实变影，常为弥漫性双侧分布，但偶尔可能为单侧分布。这些阴影更好发于肺中央区域，而不是周围区域。CT还能识别纵隔和肺门淋巴结肿大，这可能提示弥漫性阴影是癌症快速进展所致。DAH反复发作可能导致肺纤维化及网状影。
3、实验室异常
DAH的实验室检查往往为非特异性改变。血红蛋白或血细胞比容往往偏低或呈下降趋势，白细胞计数往往升高，但这些并非诊断的必要条件。血小板计数可能高于或低于正常。红细胞沉降率往往升高，尤其是系统性疾病引起的DAH。应检查血小板计数、PT、INR和PTT来排除凝血异常。DAH反复发作的患者可能缺铁。很多导致肺-肾综合征的疾病都表现为肺出血合并局灶节段性坏死性肾小球肾炎。这些患者的血浆肌酐浓度往往升高，尿液分析往往异常，可见红细胞、白细胞、蛋白尿、红细胞管型和白细胞管型。
二、弥漫性肺泡出血的临床检查
1、支气管肺泡灌洗
诊断DAH的首选方法是经纤维支气管镜连续行BAL，应尽快行该检查来缩短评估时间。具体方法是将纤维支气管镜楔入影像学示阴影区域的亚段支气管内。然后连续行BAL：依次向亚段支气管内灌入并回收3份50-60mL无菌的非抑菌生理盐水。若灌洗液血性程度越来越重，则确诊肺泡出血，这也是各种原因的DAH的典型征象。
普鲁士蓝染色可能显示含铁血黄素细胞，这也是DAH患者BAL液的典型特征。如果200个巨噬细胞中>20%的含铁血黄素染色呈阳性，通常可诊断DAH。因此，BAL细胞的普鲁士蓝染色有助于诊断DAH，尤其是在无咯血、BAL液未见明显血性时。
2、肺功能检查
气体交换异常是DAH的典型表现，虽然低氧血症的程度各异，但通常严重到需要通气支持。大多数患者因病重而不能行肺功能检测。但如果患者的病情很稳定，可以行肺功能检测，则DLCO增加至>100%预计值或>既往已知值是DAH的敏感指标。DLCO增加是因为肺泡腔内血红蛋白增加，带走了呼气中的一氧化碳。监测DLCO可能有助于发现确诊病例的DAH恶化，如IPH患者或抗GBM抗体病患者。有时，因显微镜下多血管炎继发肺毛细血管炎而表现为反复DAH的患者，其肺量计检查可能显示气道阻塞性疾病。
3、活检
上述评估后如果诊断仍不明确，则可能需要取肺、肾或皮肤活检。一般选择侵袭性最低的活检部位(有皮疹或紫癜时取皮肤)，或是最有可能明确诊断的活检部位(肺的组织病理学通常比肾更具特异性)。有时即使高度怀疑某个病因，例如抗GBM抗体病或系统性血管炎，也需取肾活检来评估肾受累的程度或排除共存疾病。
三、弥漫性肺泡出血会导致患者呼吸困难，需及时治疗，临床常用的治疗手段如下
1、支持治疗
DAH患者通常因低氧血症而需吸氧，很多时候低氧血症严重到需要无创或有创机械通气。急性呼吸衰竭的无创或有创机械通气见其他专题。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)有时用于为少数DAH并发难治性低氧性呼吸衰竭的患者提供支持。但使用ECMO需要抗凝，有可能加重肺泡出血，所以这一做法尚有争议。所有已知或疑似凝血异常都需要纠正，具体见下文。此外，重度咯血的患者视出血程度可能需要一般支持性治疗。
2、毛细血管炎性DAH
毛细血管炎性DAH可危及生命，需要立即治疗。大多数毛细血管炎病因的治疗都是全身糖皮质激素+免疫抑制治疗，如环磷酰胺、利妥昔单抗或是血浆置换。我们通常在等待毛细血管炎具体病因的确诊性检查结果的同时开始用大剂量糖皮质激素，之后再根据检查结果选择其他免疫抑制治疗。
3、糖皮质激素
对于毛细血管炎(如，系统性血管炎、抗GBM抗体综合征或风湿性疾病)引起的DAH，我们会立即开始全身糖皮质激素治疗，因为所有这些病因的公认治疗方案中均需使用糖皮质激素。由此推断，我们也对孤立性寡免疫肺毛细血管炎患者使用全身糖皮质激素治疗。包括我们在内的大多数专家都是先静脉用甲拨尼龙冲击治疗(500-2000mg/d，分次给予)，最多持续5日，然后转为口服药并逐渐减量，最后维持使用。
4、其他免疫抑制治疗
具体用哪种免疫抑制方法(如，环磷酰胺、利妥昔单抗和血浆置换)来治疗血管炎性DAH，取决于疾病的严重程度、预计的糖皮质激素治疗效果，以及具体基础疾病。
结语：找出DAH的基础病因后，有条件时可给予特异性治疗。因此，停用相关药物和停止暴露、治疗感染以及纠正过度抗凝是关键。支持性治疗通常包括吸氧，视低氧血症的严重程度还可能包括无创或有创机械通气。对于药物诱发的DAH，除了停用致病药物外，我们还建议全身性使用糖皮质激素，因为该病很严重，而且部分患者的组织病理学检查可见炎症。病情稳定、不需要机械通气或有糖皮质激素禁忌证的患者除外。
