心源性休克的治疗(心源性休克的治疗原则)心源性休克的治疗(心源性休克的治疗原则)
心源性休克是一种低心输出状态，可导致致命性终末器官低灌注和缺氧，其典型临床特征表现为非容量再分布所致的持续性低血压，伴需要药物或器械支持的终末器官低灌注。
11月23日上午，在中华医学会第二十一次全国心血管年会（CSC2019）上，中国医学科学院阜外医院
张宇辉教授讲述了心源性休克的诊疗要点。
张宇辉教授在大会作报告。
一. 心源性休克的流行病学
约81%的心源性休克患者伴有急性冠脉综合征（ACS），5%~12%的ACS患者并发心源性休克，超过30%的心源性休克表现为慢性心衰急性失代偿。尽管再灌注治疗提高了心源性休克患者的生存率，但在循证治疗方面仍存在明显的地域差异，心源性休克的院内死亡率仍然很高（27%~51%）。
二. 心源性休克的常见原因
· 急性心肌梗死（AMI）；
· AMI 合并室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂；
· 慢性心衰急性失代偿、重症心肌炎；
· 应激导致的心肌病；
· 围产期心肌病；
· 恶性心律失常；
· 心包填塞；
· 大面积肺栓塞；
· 心脏手术后、原位心脏移植术后急性排斥反应；
· 主动脉夹层并发主动脉瓣关闭不全和/或心肌梗死。
三. 心源性休克的特点
（1）血流动力学特点及分型
1. 心指数（CI）严重降低
· 在无药物或器械支持的情况下：CI＜1.8 L· min-1· m-2
· 在有药物或器械支持的情况下：CI＜2.0~2.2 L· min-1· m-2
2. 心室充盈压不低或升高
· 左室舒张压＞18 mmHg或右室舒张压＞10~15 mmHg。
3. 肺动脉楔压（PCWP）正常或轻度升高＞15 mmHg
4. 血流动力学分型
（2）症状特点
1. 低血压
明显而持续（＞30分钟）的低血压（收缩压＜80~90 mmHg）。
2. 组织低灌注
皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；尿量显著减少（＜20 ml/h）；精神和意识状态改变，常有烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压＜70 mmHg时，可出现精神抑制症状，如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
四. 心源性休克的临床演变分级：有助于分层选择治疗
· 前休克状态：患者有发展成为心源性休克的显著危险；
· 轻度休克：对低剂量正性肌力药物、缩血管药物有反应；
·严重休克：对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或主动脉内球囊反搏（IABP）有反应、左心辅助装置（LVAD）；
· 严重恶化的休克（SRCS）：对大剂量正性肌力药物、缩血管药物或IABP没有反应、LVAD。
五. 心源性休克的治疗
（1）病因治疗
· 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：行血运重建（PCI 或冠状动脉旁路移植术CABG）；
· AMI 合并室间隔穿孔或乳头肌断裂：行急诊手术治疗；
· 血流动力学不稳定的快速心律失常：行电复律；
· 急性肺动脉栓塞：行急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗；
·急性心包填塞：行急诊心包穿刺引流；
· 如果没有容量超负荷的征象，补液治疗（生理盐水或林格氏液）是推荐的一线治疗。
（2）药物治疗
1. 多巴胺（Ⅱa类，C）
小剂量多巴胺有选择性扩张肾动脉、利尿作用；大剂量有正性肌力和血管收缩作用。
2. 多巴酚丁胺（Ⅱa类，C）
多巴酚丁胺短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状；连续静脉应用则增加死亡风险。
3. 磷酸二酯酶抑制剂（Ⅱb类，C）
其常见不良反应有低血压和心律失常，有增加死亡风险。
4. 左西孟旦（Ⅱa类，B ）
左西孟旦是一种钙增敏剂，可改善急性心衰患者的临床症状，改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平。
（3）血管活性药推荐
· 通过正性肌力药物和（或）血管活性药物治疗使平均动脉压（MAP）至少达到65 mmHg，既往有高血压病史的患者MAP可允许更高；
· 心源性休克患者应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压（强烈推荐）；
· 多巴胺可用于心源性休克治疗时低心排量的治疗（强烈推荐）；
· 肾上腺素可替代多巴胺联合去甲肾上腺素治疗，但需注意其副作用（弱推荐）；
·磷酸二酯酶抑制剂或左西孟旦不作为一线用药。
（4）非药物治疗
（1）心源性休克的机械辅助循环支持 — IABP
随机对照试验显示，无论患者是否合并心源性休克，AMI 患者使用IABP并不能降低死亡率。
· IABP应放弃用于AMI 并发心源性休克（除非ECMO支持已经安排就绪）；
· 若存在低LVEF，IABP预防用于因使用ECMO所致左室后负荷升高引起的肺水肿；
· 若IABP无法预防肺水肿，建议使用 Impella 5.0、双中心ECMO。
（2）心源性休克的机械辅助循环支持 —— ECMO
1. 对肺的作用
· ECMO工作时：氧供和二氧化碳排除
·ECMO休息时：减少高氧和机械损伤
2. 对心脏作用
· ECMO工作时：维持有效循环
·ECMO休息时：减少心脏做功，减少药物应用
（3）心源性休克的机械辅助循环支持推荐
· 继发于已被有效控制心梗的心源性休克，不推荐使用 IABP（弱推荐）；
·若需要暂时的循环支持，最好使用ECMO（强烈推荐）；
· 如果团队对病灶定位很有经验，可在心源性休克合并心梗的治疗中使用 Impella辅助（弱推荐）；
· 在将患者转运至专业治疗中心之前推荐就地建立动静脉ECMO支持（强烈推荐）。
（4）心源性休克的低温治疗推荐
· 在继发于心脏骤停的心源性休克过程中应避免体温过高（强烈推荐）；
·刚发生或继发于心脏骤停后的心源性休克不是低温疗法的禁忌证（强烈推荐）。
六. 小结
· 心源性休克治疗的关键是维持血流动力学稳定；
· ACS特别是AMI，是最重要的病因；
· 早期再灌注治疗可改善预后；
·维持内环境稳定是休克好转的基础；
· 重点要保护好重要器官的功能。
心在线 专业平台专家打造
编辑 张小珍┆美编 高红果┆制版 张小珍
