慢性硬膜下血肿治疗(慢性硬膜下血肿治疗指南)

写下这个题目我有点犹豫，不知道这样说合适不合适。但是，我经常遇到一些慢性硬膜下血肿的患者，尤其是他们的家属，担心我的药物疗程太长，会增加患者风险和家庭付出的时间与经济代价。因此，我还是要通过医生笔记这种方式，把这个“慢治疗”的理念传播一下，希望大家来做理性的评判。ZGF女士，70岁，因为退行性神经疾病，平时就有言语混乱，记忆差的症状，但在她女儿的无微不至照顾下，生活过得还规律且有尊严，勉强生活能自理。2020年7月的一天她不慎在家中摔倒，出现了精神异常症状的加重，2020年9月3日被确诊为双侧额颞部慢性硬膜下血肿。因患者还能自我行走，一般情况尚可，我科急诊值班的医生就给患者开出我推广的他汀加地塞米松治疗方案，患者口服治疗约10天后，觉得情况在缓解，自己将药停掉，并于2020年10月29来找我门诊，复查头CT，见其血肿较第9月份似乎有所减少，但是减少程度并不明显。我结合患者已经口服他汀加地塞米松的病史，考虑患者年龄、精神症状为其主要临床表现以及激素可能加重精神症状等因素，决定再给予患者2周超短期的他汀加地塞米松治疗：每天口服一片20mg的阿托伐他汀钙（立普妥），加每天1次，每次3片的地塞米松治疗，持续1周；然后减少为每天1次，每次2片地塞米松，持续4天；再减少为每天1次，每次1片地塞米松，持续7天后，停药，并嘱咐家属一定要按医嘱服药，照顾患者不要再受伤，不能持重物以及不能使用活血化瘀的药物。患者再次来我门诊回访时是2020年12月8日，再次见到血肿轻微减少。我对患者的血肿如此顽固很是困惑，但是结合患者：1）年满70岁、有多发腔隙性梗死；2）硬膜下血肿并不大、精神异常有所好转且停药一段时间后仍然见到血肿在减少且患者的情况，决定实施长期口服阿托伐他汀钙治疗策略，并逐步拉长随访时间以减少患者的放射性损伤。2021年7月13日是患者接受我治疗后的第4次随访，距离他第一次找我门诊接近1年了，结果影像学显示，患者的血肿已经几乎完全消失，甚至连左侧的硬膜下积液也在缩小（图）。患者女儿说，患者目前除了偶尔说错话、但很快自己能纠正之外，精神混乱的情况已经消失，生活恢复到了受伤前。结合我自己总结出的、多次在全国交流的经验：老年患者要追求症状体征的消失，而不是追求血肿的完全消除。我交待患者女儿，她母亲的治疗已经可以结束了，以后可以根据其需要，选择一直口服阿托伐他汀钙既保护心脑血管，也可以进一步保障血肿的再缩小，也可以选择不口服。这例患者在第一次和第二次来我门诊的治疗中都是亲自来的，其后，考虑到患者出行的不便，而且患者的血肿量很小，基本稳定，不容易出现病情骤变的情况，我没有再要求她每次都来，而是每次都由她女儿先带她去急诊做检查，然后再带着影像学资料来我门诊随访。这可能是药物（他汀）治疗慢性硬膜下血肿的特殊之处：多数患者可以在门诊治疗，且随访简易便行。虽然这种治疗不如手术治疗那么立竿见影地见到血肿吸收，但是这种治疗一旦有效，患者的症状也可以很快减轻或消失，完全不影响患者的日常生活，而且患者所付出的经济代价和时间代价实际非常少。这实际就是硬膜下血肿治疗的慢治疗……我上周治疗的另一例患者，血肿较大，适合手术，也做了手术准备，但是患者到了手术室，立即变得精神极其异常，骂人，不配合；一听说不手术，就安静了，后来他接受了慢治疗，现在他的血肿也在缓慢吸收中。他儿子再见到我时，一方面报告他父亲的逐步好转，非常欣慰，一方面也告他父亲的“状”:“我们不能提手术，即使现在他都已经完全清楚了，但一提手术，他还是疯了一样着急”。实际上，趋利避害是人之本性，动物之本能，有条件做慢治疗的慢性硬膜下血肿患者占了该病的绝大多数，为什么要给这些有条件做慢治疗的患者首先冒险做手术呢？我希望他汀结合地塞米松这种“慢治疗”能给绝大多数慢性硬膜下血肿带来福音。这种“慢”，带来的是患者的微风险、低代价和心理安慰……长远来看，或许慢一些，就等于快一些，患者能更快地心身恢复，能更快地回到日常生活中，而且无异于给危险的、让许多患者闻之色变的神经外科增加了一抹暖色。