胸膜扫描治疗(胸部普通扫描)

非小细胞肺癌患者术中发现胸膜播散的治疗方案

近日收到一个手术中发现孤立性胸膜转移患者的咨询，询问术后的治疗方案，特别是是否需要做放疗等问题，这确实难倒我了。因此查阅很多文献，今天一起来学习一下。

这是上海交通大学附属胸科医院胸外科于2020年2月发表在中华胸部外科电子杂志上的文章"非小细胞肺癌患者术中发现胸膜播散的预后分析"。

根据《NCCN肺癌指南》，化疗或靶向治疗是Ⅳ期NSCLC的标准治疗方案，而Ⅳ期则是肺癌手术的禁忌证。根据第８版TNM分期标准，胸膜播散和寡转移的分期分别为M1a和M1b，前者预后好于后者。同时，寡转移NSCLC患者可以从原发肿瘤和转移灶的手术切除中获益。胸膜播散患者的荷瘤水平低于寡转移患者，因此我们推测胸膜播散患者可以和寡转移的患者一样从手术治疗中获益。另一方面，对于外科医师来说，将原发肿瘤和播散的胸膜结节完全切除在技术上是不困难的。到目前为止，对于如何治疗在手术中意外发现胸膜播散的NSCLC患者尚无统一共识。NSCLC伴发胸膜播散代表了一系列连续变化的病程状态，不仅可以表现为单个MPN或少量MPE，也可以发展为广泛播散的MPN及大量的MPE。虽然这些表现都属于胸膜播散，但它们的肿瘤负荷并不相同。近年来，有报道称肿瘤切除对NSCLC伴胸膜播散患者的预后有好处。同时，随着电视胸腔镜手术（VATS）的不断进步，其术后疼痛时间和住院时间均较标准开胸手术短，并发症发生率也更低，可能会改善胸膜播散患者的手术结果。综上，手术治疗NSCLC合并胸膜播散的价值仍存在较大争议。

手术方法

手术医师根据患者情况选择后外侧切口或胸腔镜切口。当最初进胸探查时发现胸膜结节或胸腔积液时，进行冰冻切片检查或胸腔积液细胞学检查以确定胸膜转移。然后，外科医师根据各自经验、认知和患者的情况，选择不同的手术方法，包括胸膜结节活检、原发肿瘤切除（楔形切除、肺段切除、肺叶切除或全肺切除等）伴或不伴淋巴结取样、系统性淋巴结清扫、全胸膜切除、胸膜结节切除或电灼术。

辅助治疗及随访

所有患者接受４～６个周期的含铂类药物辅助化疗或一线靶向治疗（具有敏感突变的患者）。部分局部进展或远处转移的患者在放疗科进行放疗。辅助治疗均在术后１个月开始。随访方案参照ＮＣＣＮ指南进行，所有患者均行胸部ＣＴ和腹部超声检查。此外，必要时根据医师的要求进行脑部ＭＲＩ和全身骨扫描。当患者出现复发及转移时，进行二线化疗或靶向治疗。总生存期（ＯＳ）和 无 进 展 生 存 期（ＰＦＳ）是本研究的主要终点。ＯＳ定义为从手术之日起到死亡或最后一次随访之日；ＰＦＳ定义为从手术之日起到首次复发转移或最后一次随访之日。本研究的随访截止日期为 ２０１８年１月３１日。患者的信息通过电话询问或门诊复诊记录获得。

有9例患者接受了含铂类药物的新辅助化疗，其中2例与EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）序贯给药，1例联合新辅助放疗。辅助治疗方面，130例（81.3%）患者接受含铂类药物化疗作为一线治疗，其中３例接受EGFR-TKIs序贯给药。共27例患者接受EGFR-TKIs作为一线治疗，包括吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特罗凯）、埃克替尼（凯美纳）以及 ALK-TKI药物克唑替尼（赛可瑞）。出现疾病复发进展后，开展二线化疗或靶向治疗。其中15例具有EGFR敏感突变及T790M突变的患者，在原EGFR-TKIs耐药后接受奥希替尼（泰瑞莎）治疗。有53例患者接受放疗以局部控制或治疗远处转移。

生存与预后

总体来说，患者中位PFS和OS分别为13个月和41个月；3、5年无进展生存率分别为13.2%和5.8%，3、5年总生存率分别为56.1%和28.8%。

１．生存比较：切除组和活检组患者的中位PFS（95%CI）分别为19.0（14.7～23.3）个月和10.0（8.0～12.0） 个月，中位OS（95%CI）分别为48.0（41.5～54.5）个月和33.0（25.0～41.0）个月；生存分析结果显示：切除组PFS和OS明显优于活检组（P＝ 0.000）。切除组3、5年无进展生存率均高于活检组（20.8％ｖｓ3.2％，10.8％ｖｓ0），3、5年总生存率的比较结果相似（分别为67.8％ｖｓ41.0％，37.7％ｖｓ18.2％）。

２．手术方式、MPE、MPN及靶向治疗与生存的关系：在切除组中，接受亚肺叶切除患者的５年总生存率和中位OS（95%CI）分别为45.6％ 和51.0（33.6～68.4）个月，接受肺叶切除和扩大切除患者的５年总生存率和中位OS（95%CI）分别为29.1％和48.0（39.9～56.1）个月，两者差异无统计学意义（Ｐ＝0.34）；但切除组５年总生存率和OS均优于活检组（Ｐ＝0.000，Ｐ＝0.003）。另外，接受系统性淋巴结清扫和未切除淋巴结患者的中位OS分 别 为48.0个月和49.0个月，两者差异无统计学意义（P=0.29）。对有无MPE患者的生存差异 具有统计学意义，中位OS分别为21.0个月和47.0个月（Ｐ＝0.001）。然而，无论是组内或亚组分析，局限性与弥漫性MPN患者的生存差异无统计学意义，中位OS分别为46.0个月和39.0个月（Ｐ＝1.0）。接受靶向治疗患者与未接受靶向治疗患者的生存差异具有统计学意义，中位OS分别为51.0个月和25.0个月（Ｐ＝0.001）。

３．预后的预测因子 单因素和多因素分析结果表明：辅助靶向治疗、 无MPE、T1／T2期和 N0期是OS的独立预测因子；而辅助化疗、原发肿瘤切除、肿瘤大小≤３ｃｍ、无MPE、T1／T2期和N0期是PFS的独立预测因子。

综上所述，术中诊断为胸膜播散的NSCLC患者可通过手术切除原发肿瘤和多学科辅助治疗获益，特别是靶向治疗。辅助靶向治疗、无MPE、低T分期、低N分期患者预后较好。在可行的情况下，楔形切除术可能是更合适的选择，尽管不同手术方式之间生存率的差异无统计学意义。但是没有放疗的详细介绍，仍然没有解决我心中的困惑。