常规抗凝治疗(抗凝治疗指南)

抗凝治疗联合抗血小板治疗，称为抗栓治疗；临床常用的抗血栓药主要包括抗凝血药、抗血小板药和溶栓药（纤维蛋白溶解药）三类，抗凝血药和抗血小板药是预防血栓形成的药物,而溶栓药主要是用于急性心肌梗死、急性脑梗死后，溶解已形成的新鲜血栓。今天我们主要介绍抗凝药和抗血小板药：

一、抗凝药：阻止血液凝固的药， 代表药物：华法林

抗凝治疗是通过影响血液凝固过程中某些凝血因子的凝血作用，并在一定程度上阻止血液凝固过程，达到防治血栓性疾病的目的。华法林为香豆素类药物，其结构与维生素 K 相似，能对抗维生素 K 参与的四种凝血因子的合成作用， 使具有活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ 和Ⅹ不能合成，而起到抗凝作用。 静脉血栓形成，如静深静脉血栓或者心房颤动左心耳内的血栓，除了手术和损伤因素以外，多与血流缓慢、血液瘀滞或局部血流形成涡流等因素有关。这类血栓会随血液移动到其他部位，导致更严重的后果， 如下肢深静脉血栓会导致肺栓塞、猝死，而心房颤动的血栓脱落则可发生严重的脑梗死等。对于这类患者需要用抗凝药物，防止血栓形成。目前，临床上抗凝药物主要用于房颤合并瓣膜性心脏病、心脏相关手术、心脏导管介入检查和治疗、脑血管导管介入检查和治疗、血液透析、人工肾的预防性抗凝治疗，深静脉血栓形成以及高危房颤患者血栓形成的预防和治疗等。

1、经典抗凝药——华法林：华法林 可以有效降低房颤患者的脑梗死，但用药过量易引起自发性出血。服药期间，必须定期监测INR值（国际标准化比值），根据 INR 来调整药物剂量，使INR处在2.0~3.0的安全有效的范围，华法林治疗窗窄，也就是剂量过高会导致出血，或剂量过低又会增加栓塞风险，而且疗效受到多种食物、药物的影响，需频繁监测INR，需要根据INR水平不断调整华法林的剂量，常常给患者带来不便，很多患者为此拒绝使用或擅自停用华法林，因此造成严重后果；如果服华法林有禁忌或者没有条件定期复查INR或者容易出血的患者，可考虑使用新型口服抗凝药
2、新型口服抗凝药：
常用的新型口服抗凝药有：凝血酶抑制剂达比加群酯，和Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。这些药有以下优点：
1）、不需要常规监测抗凝强度；
2）、除特殊情况（如肾功能不良、高龄、低体重等），一般不需要调整剂量；
3）、口服吸收快，较短时间之内就发挥抗凝作用；
4）、半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；
5）、不受食物、药物的影响；
新型口服抗凝药的指南推荐:药物规定的最低有效剂量在房颤卒中预防中是有效的，不推荐小于标准有效剂量使用；除非有特殊需要，如阿司匹林+氯吡格雷时发生支架内血栓形成，否则应避免使用普拉格雷或替格瑞洛作为三联抗栓治疗的一种,因为新型口服抗凝药联合阿司匹林和普拉格雷或替格瑞洛由于缺乏临床依据,与氯吡格雷相比存在较大的出血风险。
除了价格较高之外，新型口服抗凝药越来越受到医生和患者的喜爱。考虑到新型口服抗凝药物的价格，华法林仍然还是将来一段时间内首位口服抗凝药物，但是随着药品集采的不断推进，相信在不久的将来，新型口服抗凝药的就会大幅度地降价，房颤等需要抗凝治疗的患者会有更多、更安全有效而且能够用得起的新型口服抗凝药选择。

二、抗血小板药物： 防治动脉血栓形成， 代表药物：阿司匹林

血小板在凝血过程的启动和血凝块发展过程中起着非常重要的作用，抗血小板药，主要是通过各种途径达到抑制血小板聚集等目的，主要用于动脉相关血栓性疾病的治疗，例如心肌梗死或者脑梗死的预防和治疗；抗血小板药物主要包括：
1、血栓素A2 ( TXA2 )抑制剂：阿司匹林；
2、P2Y12受体拮抗剂，包括：噻吩吡啶类的氯吡格雷、普拉格雷；非噻吩吡啶类的替格瑞洛；
3、血小板糖蛋白(GP)II b/Ⅲa受体抑制剂:阿西单抗和替罗非班;
4、磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑。

冠心病等动脉粥样硬化或者各种动脉支架植入以后，通常需要使用抗血小板治疗。 其中阿司匹林是最为常用的，阿司匹林是一种非甾体类抗炎药，对胃肠黏膜存在一定的刺激性，会直接损伤胃黏膜，抑制对胃黏膜具有保护作用的前列腺素合成，干扰胃黏膜屏障的形成，容易引起消化道出血。因此，若患者有明确的胃肠道疾病，一般不建议服用阿司匹林，可改用氯吡格雷等抗血小板药物，如果必须服用阿司匹林时，需要同时应用胃黏膜保护剂或制酸剂，并严密监测。