治疗要按标本(标本治疗则应遵循的原则)

顷刻生阳于命门之内

说说脱证的中医急救

北京京煤集团总医院/尹友鑫

中医都是慢郎中?常听患者说：“中医是用来慢慢调养的，急症还是要去看西医。”其实中医急救的手段不胜枚举，也并不局限于为世人所熟知的“温病三宝”——安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹这类口服药物。中医外治的方法，在急救过程中也有奇效。

去年中秋节前后，有一位六十多岁的大叔来我门诊就诊，他是我的老患者，既往有冠心病、高血压病史，心脏做过支架，近来因为肩周炎，来中医科做针灸治疗。但当他走进诊室的时候，我就突觉情况有异—这位大叔脸色苍白，眉头紧蹙，行动迟缓，倦怠的神情类似刚起床时懵懂恍惚的状态。通过四诊“望闻问切”中的望神，就可以大致了解患者整体的健康情况。放下手边的工作，我迅速将他引导到治疗室，让他平躺。他周身冷汗，头发已经湿透，唇色发绀，四末不温。脉象细数，虽然微弱，却跳得很快。大叔说他从早晨就感到头晕，四肢乏力。今早吃过了早饭，也如平时一样服用了降压药物。我拿来血压计，测得他现在血压110/75毫米汞柱，虽然是正常值，但他平素血压偏高，服药后多在140/90毫米汞柱左右而可以正常生活。

由于情况紧急，我立刻对他进行了救治。针刺患者百会、四神聪、头维、印堂、太阳、合谷、内关，并艾灸关元。15分钟后患者周身的冷汗减退，面色缓和，并告诉我头晕得到了明显缓解，并没有了一早的乏力感。脉细，速率恢复了正常，血压也升到了125/82毫米汞柱。确认过这位大叔可以正常行走后，我请他转诊去了心内科门诊。

本病的辨证过程如下：经过望闻问切四诊合参，辨明患者属于脱证，乃是心阳不振，气阴两虚所致。温病名家叶天士言：“六脉垂绝，一时急迫之证，方名为脱。”阳气虚弱，不能温通心脉，荣养四肢，故而心悸而四末不温；气虚不固，汗液随气机脱于皮毛之外，这不是因为阳盛而出的汗，是气虚造成的“逃脱”体外的汗液，所以是冷汗；阳虚则寒，患者面色苍白，口唇紫绀，周身一派寒相。按现代医学则诊断为休克，是由于外周循环系统灌注不足造成心率加快、血压降低，面部口唇皮肤的毛细血管和四肢末梢的小血管收缩，失去血色，肤温下降。根据患者既往的病史推断，极有可能是心脏问题造成的休克，例如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛及心力衰竭等。

治疗需要顾及标本，既要解决患者头晕乏力的标，又要治疗患者阳气不足的本。针刺百会、四神聪、头维、印堂、太阳、合谷、内关，均是醒神安神的要穴。而艾灸关元则是为了益气固脱、温阳救逆，治病求本。这类情况还可以选择斜刺水沟穴（人中穴）醒神，艾灸涌泉穴（足心附近）温阳，并可用参附汤温阳益气固脱。参附汤方如其名，只有人参、附子两味中药，人参能益气固脱，附子可温阳救逆，是中医急救名方。《删补名医方论》曰：“补后天之气无如人参；补先天之气无如附子……二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内。”此方所制成的成药广泛用于ICU、急诊等科室休克患者的急救中，在维持血压、心率等方面疗效显著。其“顷刻生阳”的功夫令很多升压药、强心剂都只能望其项背。

脱证要与中风（脑梗死）相鉴别。中风患者多为痰瘀闭窍，或寒或热，必有实证。脱证万不可用温病三宝，误治更会伤阳耗气。

脱证多由虚弱引起，长期劳累、睡眠不足、有基础心脏病患者剧烈运动、糖尿病患者低血糖，均是诱发老年人休克的常见原因。如果家中老人突然出现像这位患者大叔一样的“脱证”，以晕眩、无力、冷汗、发绀为主要表现，有别于中风的昏厥、抽搐、牙关紧闭、语言不利或半身不遂。这个时候在家等待救护车的时候可以进行简单急救法。首先用指尖掐按水沟穴（人中），患者清醒情况下可喂食干姜红糖汤。《素问·阴阳应象大论》有“气味辛甘发散为阳”之说，此二者可以理解为参附汤的简易版。干姜辛辣，能温中散寒，此处代替附子；红糖甘缓补益，此处代替人参。如果配合温灸涌泉、关元效果更佳。

病例中的大叔如果首先就诊于急诊科，必然按照诊疗常规开通静脉通路，并静脉点滴大量液体以“扩充外周循环”来改善休克症状。现今在输液治疗时为液体加热至人体常温的器械并不普及，大量寒凉液体进入血管后反而会耗损阳气，而心阳是推动一身血脉阳气的动力。可以理解为西医学在面对心衰导致的休克患者时，一方面要为心脏减少压力而强心、扩血管、利尿（利水），另一方面又要为了维持血压而大量输液扩容，保证体循环却在增加心脏前负荷。这是我曾在ICU工作时常见的两难选择，先对抗休克，拯救患者生命，“治标”过程中增加了心脏负担，加重了心衰。随后病情稳定再纠正心衰来“治本”，此刻的患者还大多处于多系统衰竭状态，治疗过程如解乱麻。但中医看待病情就十分清晰，阴随阳脱，阳衰阴竭（阳衰为心衰，阴竭为低血压休克），参附汤合并针灸即可在不增加心脏负担的同时纠正休克。这正是每每患者家属“放弃希望”，而来选择中医“死马当活马医”的时候，中医常常创造奇迹的原因。

心脏前负荷是心肌收缩之前所承受的负荷，相当于心室舒张末期容量或压力，又称容量负荷；而后负荷是心肌收缩时所遇到的阻力，即心室射血时所要克服的压力，又称压力负荷。

全身性血容量改变，如短时间内输入大量液体、甲亢、慢性贫血等可使前负荷增加。大汗、腹泻、失血等导致有效循环血量减少的情况可使前负荷降低。

中医的一切治疗思想基于辨证论治，无论病情缓急，“治病必求于本”的思想是传承数千年的中医学为现代中西医学指明前程的灯塔。现代医学家很多已经认识到中医理念的先进性，我在2014年参加的重症医学会上，美国重症医学教授 Singer教授曾就美国ICU患者的过度输液问题开展讨论，其整体发言的中心思想为不能无视患者的自愈能力，与中医“治病用药祛七分，三分自愈”的思想颇为相似。

摆脱“中医慢郎中”的偏见，中医学仍在急救舞台上发光发热。对中西医学的辩证思考，正是现代医疗进步的阶梯。

【来源：家庭中医药杂志】

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