14周胚胎手足畸形 染色体正常(胚胎14号染色体异常)

七、骨骼异常

骨骼异常可以是骨骼本身发育异常，也可能由肌肉异常或其他异常引起。与染色体异常有关的骨骼异常很多，也非常复杂，一旦发现，多有必要进一步检查以明确与染色体异常有否关联。常见的骨骼异常包括长骨短小、骨骼形态异常、少骨、赘骨等。

（一）长骨短小

股骨和肱骨短小是21-三体综合征的特征性表现，很多研究者在妊娠早期就有可能发现胎儿长骨缩短。Longo 等总结了1018例11～14孕周的胎儿经腹超声显像检查情况。在920例正常核型胎儿中，胎儿股骨和肱骨与CRL呈线性关系。

在98例21-三体综合征胎儿中，股骨和肱骨长度均值要低于正常儿0.4mm和0.3mm。一般认为，当胎儿长骨小于同孕龄90%或第2.5百分位数时考虑长骨短小。

在中期妊娠中，尽管很多报道没有获得一致的结论，但非整倍体胎儿股骨和肱骨长度的缩短、腓骨、桡骨的发育不全、缺失等则已成共识。在评价方法上，除直接进行长骨长度测量外，很多作者推崇使用比值可能会更好地反映与胎儿发育、双顶径的大小不匹配的长骨短小。尤其是以双顶径/股骨长度的比值（BPD/FL）比较常用。Lockwood等通过544例正常胎儿和55例21-三体综合征的胎儿对比研究发现，以BPD/FL平均值1.5倍的标准差为上限，检出21-三体综合征的敏感性是51%，假阳性率7％。

研究者曾经设想联合使用肱骨和股骨的长度超声检查以提高对21-三体综合征检出的敏感性和降低假阳性率。但统计的结果是增加了产前超声显像检查的复杂性，而检出的敏感性和假阳性率并没有明显的改善。Johnson等比较了641正常胎儿和 62例21-三体综合征胎儿的（腿+上肢长度）/足长和（股骨+肱骨长度）/足长资料，对21-三体综合征的正确识别率是53%，假阳性率为7%。

（二）脊柱裂

脊柱裂可在多种染色体异常的胎儿中出现，包括18-三体综合征、13-三体综合征以及少见的9-三体综合征等均见有报道。

（三）手足畸形

在染色体异常胎儿中常见的足畸形是足内翻，已经报道的异常核型包括47,XXY、47,XXX、18-三体综合征和21-三体综合征。有报道在18-三体综合征中足内翻的发生率可以高达32%。但在产前超声显像检查中，足内翻的显示因缺少明确的特异性改变经常导致漏诊；如果发现足内翻合并其他的异常，则提示有染色体异常的存在。单独显示的足内翻，甚至是双侧足内翻，对非整倍体的预测价值很低，Malone等认为依此并不能作为有创检查染色体核型分析的指征。

与染色体非整倍体有关的手足部畸形还可以见到先天性指侧弯、中节指骨发育不良、“凉鞋”脚趾（图1）、痉挛性屈指（趾）（图2）、短指（趾）、多指（趾）、并（趾）畸形等。

图1 “凉鞋”脚趾声像图（图A箭头，图B为正常胎足）

图17-24痉挛性屈指声像图（A，B及出生后C出生后照片）

（四）髂骨翼角和髂嵴角

髂骨翼角增宽可能与非整倍体有关。Belics等通过对333例正常核型胎儿和40例非整倍体胎儿的髂骨翼平均角度的比较，发现21-三体综合征胎儿的髂骨翼角度为92.67°，18-三体综合征胎儿的髂骨翼角度为79.35°，13-三体综合征胎儿的髂骨翼角度为74°，均超过了正常核型胎儿的70.09°。Shipp等获得的21-三体综合征胎儿的髂骨翼角度是80.1°±19.7°，对照组是63.1°±20.3°。髂骨翼角度可以参考Shipp等提供的方法进行测量（图3）。使用同样的测量方法，Belics等在早期和中期妊娠的胎儿髂骨翼角度测量和对比中获得了一致的结果。Bork等将髂骨翼角度≥90°作为界限值，可以获得90.9%的21-三体综合征的诊断，阳性预测值达到33%。

Lee等采用髂嵴角的测量方法，与Shipp等使用的髂骨翼角度的测量具有异曲同工的作用。他们测量了94例正常胎儿和19例21-三体综合征胎儿的髂嵴角，发现两组的角度有明显的差异：正常胎儿组角度要明显小于21-三体综合征胎儿组角度。

图3髂骨翼角度的测量（A：三维重建；B：二维超声）

八、水肿与积液

（一）胎儿水肿

染色体非整倍体胎儿常常出现水肿。有统计报道约有16％的胎儿水肿与非整倍体染色体有关，包括21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征以、Turner综合征以及其他少见的非整倍体等。非整倍体胎儿出现水肿的机制还不是很清楚，可能与颈项部透明层增厚及胎儿颈褶增厚具有同样的原因，心脏功能不全、淋巴组织发育不良、组织间液体及淋巴引流不畅可能都促进了胎儿水肿；合并颈部及其他部位的多房性无回声时常提示有淋巴管扩张并提示有不良的预后。因此，在产前超声显像检查发现非免疫性胎儿水肿而不能解释时，要进行胎儿染色体核型分析。

（二）胸腔积液及腹腔积液

胸腔积液及腹水都是在中晚期妊娠超声检查容易发现的胎儿异常，显示为胸腔、肺的周围（单侧或双侧）或腹腔内的游离性无回声区。胸腔积液及腹腔积液合并的染色体异常与胎儿水肿基本一致，检查时要注意排除胸腔或腹腔肿瘤、胎粪性腹膜炎及免疫性疾病等可能引起胸腔积液或腹水的情况。可以合并其他异常，也可以显示为单独的积液，尤其是在21-三体综合征中，单独以胸腔积液为声像图表现的可以占到4.9%～5.6%。

九、单脐动脉

在非整倍体胎儿中，单脐动脉是常见的异常。由于单脐动脉中有一条动脉和一条静脉，故又称双血管脐带。单脐动脉可以合并多种胎儿畸形，在Nyberg等统计的107例中枢神经系统畸形中，有20例（18%）单脐动脉，有一半的胎儿有染色体异常。18-三体综合征是与单脐动脉相关的最常见的非整倍体，13-三体综合征、Turner综合征（45,X；47,XXX）等也是常见的非整倍体类型。Dagklis 等分析643例单脐动脉资料后认为，单脐动脉伴有其他胎儿发育异常时，非整倍体的危险性增加，但没有证据证明超声显像检查发现单纯的单脐动脉对染色体异常的风险有多少意义。

十、其他异常

大多数胎儿先天畸形会增加非整倍染色体的危险性，但也有少数例外。如组织或血管破坏导致的异常，包括腹裂畸形、肿瘤、体蒂异常综合征、积水性无脑畸形和羊膜带综合征等。妊娠过程中的某些异常似乎比较简单，一般不会引起临床医生和孕妇的注意，但也可能与染色体的非整倍体有关。

1.胎儿生长受限 妊娠任何时期的胎儿生长受限都有可能与非整倍体有关，尤其是在妊娠早期的胚胎/胎儿的发育迟缓可能与非整倍体有关，但在中期妊娠中明显的胎儿发育迟缓也可能存在三倍体异常。

2.羊水过多 羊水过多也是非整倍体常见的超声显像检查表现。单纯羊水过多没有胎儿其他特异性异常发现或显示引起羊水过多的其他原因时多不首先考虑与染色体异常关联。羊水过多合并胎儿宫内发育迟缓、或与[f1] 其他软指标合并存在，非整倍体的风险增加。

3.胎盘囊肿 胎盘囊肿可以多发或单发。一般认为，位于胎盘实质内多发性囊肿与非整倍性有较高的关联性，尤其是多见于与性染色体有关的异常。