眼底静脉栓塞怎么治疗(眼底静脉阻塞怎么治疗)眼底静脉栓塞怎么治疗(眼底静脉阻塞怎么治疗)
本文原载于《中华医学杂志》2018年第18期
本文作者：中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会, 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会
静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)，是全球性的医疗保健问题[1,2]。医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素(如高龄、肥胖、卧床、合并症等)有关，常并发于其他疾病，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题[3]。国内外研究数据显示，无论是手术患者还是非手术患者，40%～60%存在着VTE的风险，而高危人群的预防比例却很低，在亚洲国家的预防比例则更低[4,5,6,7]。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生。
中华医学会血栓栓塞性疾病防治专家委员会于2012年发表了《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》[8]，旨在规范VTE的临床管理，有效开展医院内VTE预防，减少VTE的发生，降低医疗风险，提高医疗质量。近年来，医院内VTE防治和管理体系建设在国内逐渐受到重视，住院患者VTE防治领域循证医学证据不断出现，临床实践指南不断更新。有鉴于此，中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会再次组织国内相关学科专家对《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》进行修订，更新了部分专家建议并补充了一些临床评估量表，供医务人员和医院管理人员参考使用。
本建议中VTE风险评估和预防部分主要参照2012年《美国胸科医师学院抗栓治疗和血栓预防指南》(ACCP第9版)[9,10,11,12]进行修订，VTE诊断与治疗部分主要参照2014年欧洲心脏病学会(ESC)《急性肺栓塞诊断和处理指南》[13]和2016年《美国胸科医师学会抗栓治疗指南》(ACCP第10版)[14]进行修订。需要提出的是，随着临床实践和循证医学研究的不断开展，新的证据将陆续出现，本建议也将随之进行动态修订。
一、医院内VTE防治体系建设[2,3]
(一)成立管理团队
建议由主管院长(或副院长)负责，医务管理部门牵头，临床科室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门共同参加的医院内多学科VTE综合防治管理团队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。
(二)制订管理制度
制订VTE防治工作手册，包括患者VTE风险评估和出血风险评估、知情告知、预防实施、质量监督等。同时，需要建立急危重症VTE处理的应急预案，完善VTE评估和处理相关的会诊与转诊机制。
VTE高风险科室(如骨科、妇产科、重症医学科、肿瘤科等)应成立VTE防治小组，包括科主任、护士长、质量监督员等，并制定科室个性化的预防制度与流程。
(三)定期教育培训
医务管理部门应定期组织全院各科室、各级医务人员参加VTE专题培训，逐步加强全院医务人员对VTE的认知、防范意识及规范化管理能力。VTE高风险科室的医生/护士应及时与患者及其家属进行沟通，加强VTE防治相关知识的科普教育，促进VTE预防措施的实施。
二、医院内患者VTE风险评估和出血风险评估
(一)VTE风险评估
1．住院患者发生VTE的危险因素[8,9]
(1)患者因素：卧床≥72 h、既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖[体质指数(BMI)>30 kg/m2]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；
(2)外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；
(3)内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；
(4)治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。
2．VTE风险评估
建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。
对手术患者建议采用Caprini评分量表(表1)，对非手术患者建议采用Padua评分量表(表2)。
表1 手术患者静脉血栓栓塞症风险评估表(Caprini评分表)
表2 内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表(Padua评分表)
鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。评估内容应包括以下几方面[15,16](表3，表4)。
表3 外科住院患者出血危险因素
表4 内科住院患者出血危险因素
1．患者因素：
年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板<50×109/L等。
2．基础疾病：
活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。
3．合并用药：
正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。
4．侵入性操作：
接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4 h和之后12 h等。
(三)医院内VTE预防路径
1．VTE预防之前的全面评估和风险控制
(1)在进行VTE预防之前，要对患者进行全面评估，包括凝血功能、血常规、肝功能、肾功能等情况，需要特别关注肥胖、低体重、高龄、肝功能不全、肾功能不全的患者，以及创伤、烧烫伤及长期卧床的患者。
(2)控制患者的基础疾病，包括控制活动性出血(如消化性溃疡)、出血性疾病或出血素质等；有颅内出血史或其他大出血史的患者需要稳定1个月；控制高血压，收缩压<130 mmHg或舒张压<90 mmHg；关注可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中等；关注严重颅脑或急性脊髓损伤等。
(3)明确患者合并用药情况。对于同时使用抗凝药物、抗血小板药物、溶栓药物等可能增加出血风险的患者，应酌情减量，或尽早启动桥接治疗。
(4)关注需要接受侵入性操作的患者。对于需要接受手术、腰穿、硬膜外麻醉的患者，应注意在操作前及时停用抗凝药物。
2．VTE预防相关的知情同意
鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和(或)家属进行相关知识教育与病情告知，包括VTE的危险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的不良反应、VTE预防措施的正确使用(如肢体活动、抗血栓弹力袜或者间歇充气加压泵等)。具体内容包括：
(1)住院患者常存在发生DVT－PTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征(PTS)、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或复发性VTE而致残[1,17]。
(2)进行有效预防可以明显降低上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的。
(3)VTE的预防措施存在着一些不可预期的风险，包括皮下出血和淤血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少(HIT)；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡。
(4)即使采取有效的药物和物理预防措施，仍不能完全杜绝VTE的发生。
(四)医院内VTE预防的具体措施
1．基本预防：
对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。
2．药物预防：
对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素(LMWH)、磺达肝癸钠、普通肝素(尤其可用于肾功能不全患者)、华法林和新型口服抗凝药(如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等)。需针对患者情况确定药物剂量、预防开始时间和持续时间；对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的收益和潜在的出血风险，并征求患者和(或)家属的意见[5,6,7]。
3．机械预防：
对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇充气加压装置(IPC)、抗栓弹力袜(AES)和足底静脉泵(VFP)等。早期开始大腿和小腿及踝关节的机械加压对于预防DVT具有重要意义。当出血或出血风险已降低、而发生VTE风险仍持续存在时，可进行药物预防或药物预防联合机械预防[13,14]。
4．腔静脉滤器：
对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。
5．特殊问题：
对因其他疾病(如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治疗的患者，应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡，尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。择期手术的女性患者应在术前4周停用含雌激素类药物。采取各种预防措施前，应参考药物及医疗器械生产企业提供的产品说明书。
6．需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程：
一般患者推荐药物预防7～10 d。对于血栓风险极高危的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至28～35 d。
(五)医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理
VTE预防结果或效果的评估至关重要。预防依从性评估包括：预防实施的时机、方案、方法、剂量、疗程等。预防安全性监测包括：预防过程中的出血、过敏反应、肝功能、肾功能、血红蛋白、血小板、肢体变化等。预防效果评估包括：症状性VTE的发生率、致死性PTE的发生率等。一旦出现预防相关(或不相关)的不良事件，应进行全面评价和相应处理。
1．出血并发症的早期识别与处理：
临床上需要关注出血事件的发生。出现下列一种或以上情况为大出血事件：血红蛋白下降至少20 g/L；为纠正失血需要输血至少2 U(红细胞悬液或全血)；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命临床后果(如脏器衰竭、休克或死亡)；需内科抢救或外科止血。
有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗；选用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。
2．其他不良事件的处理：
除了出血之外，药物预防过程中还可能出现过敏反应、肝功能不全、血小板减少等并发症，应进行评价并做出相应的处理。
机械预防过程中可能会出现肢体的变化，应该关注肢体的颜色、温度、供血等情况。
3．评估VTE事件及处理：
在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个性化和精细化管理。
三、医院内VTE的临床识别与处理原则
需根据患者有无VTE的风险因素、临床表现进行综合临床评估。
对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，出血风险评估若无出血风险，在等待检查确诊的同时，即可开始抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠、静脉或皮下注射普通肝素，或使用新型口服抗凝药物。
(一)急性DVT的处理原则
对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D－二聚体检查。检查结果如果阴性，可以动态观察；如果阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果检查结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。
对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。如果检查结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。
(二)急性PTE的处理原则
如果患者出现PTE相关的临床表现，可进行血浆D－二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可疑者继而进行PTE的确诊检查，如CT肺动脉造影(CTPA)或核素肺通气/灌注(A/Q)显像等检查，以尽快明确诊断[17,18]，并做出PTE危险程度评估。
1．急性高危PTE的处理原则：
疑诊高危PTE(伴有休克或低血压)患者，随时可能有生命危险。此时应尽快：(1)开放静脉通路；(2)制动；(3)准备心肺复苏；(4)请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。
对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查方法是床旁超声心动图。如果超声心动图证实右心室功能不全，充分评估后可考虑溶栓治疗。在某些罕见的情况下，如果心脏超声见到右心室腔内血栓时，可以明确诊断。床旁经食管心脏超声可以直接观察到肺动脉及其主要分支内血栓；床旁下肢静脉加压超声(CUS)如果发现近端DVT，结合临床可明确PTE的诊断。
患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影(CTPA)或肺通气/灌注(V/Q)显像进行确定诊断。
对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征(ACS)的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE，可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。
2．急性非高危PTE的处理原则：
对于血流动力学稳定的非高危(不伴有低血压和休克)的患者，血浆D－二聚体检测联合临床可能性评估是合理的首选检查手段。在高度PTE临床可能性的患者中，D－二聚体的阴性预测值很低，可不必进行D－二聚体检查。
多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。
对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT，即可开始抗凝治疗。对于存在CTPA检查相对禁忌(如肾功能衰竭、造影剂过敏或者孕妇)的患者，可选择下肢静脉加压超声检查。有条件开展肺V/Q显像检查的医院，可考虑对PTE疑诊的患者进行V/Q显像。如果V/Q显像高度可能，可以基本明确诊断。
对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。对于存在右心功能不全和(或)生物标志物改变的中危PTE患者，应该先给予抗凝，同时严密监测；如果病情恶化，甚至出现血流动力学不稳定，可考虑使用补救性溶栓治疗。
四、VTE预防的质量控制管理
医务管理部门需明确将住院患者VTE预防作为医院医疗质量管理评价的关键指标[2,3,19]，需对VTE整体防治情况进行定期考核，及时反馈，动态完善，持续改进医疗质量。
建议具体考核指标包括：(1)针对住院患者，实施VTE评估的比例；(2)针对住院患者，实施有效风险评估的比率采取；(3)针对VTE高危患者，实施VTE预防措施的比例；(4)住院患者症状性VTE(DVT和PTE)的发生率、致死性PTE发生率等。条件允许时可将VTE防治纳入相应的研究体系，开展注册登记研究和防治策略研究。
【要点提示】
1．住院患者，特别是围手术期患者具有很高的静脉血栓栓塞症(VTE)发生率，VTE是住院患者，特别是围手术期患者非预期死亡的重要原因，值得关注。
2．建议对医院内所有住院患者进行VTE风险评估和出血风险评估。
3．对于VTE高危患者，如果没有出血风险，应考虑给予药物预防。如果出血风险较高，可给予物理预防。一旦出血风险降低或消失，应尽快启动药物预防。
4．需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防方案和疗程。
5．进行药物预防或物理预防时，应注意相关适应证和禁忌证。
6．需要对全体医务人员和VTE高风险患者(家属)进行VTE预防知识的宣教。
7．各医院需建立VTE风险评估和预防体系，并纳入医疗质量控制。
（参考文献略）
