颞骨骨折怎么治疗(颞骨骨折如何治疗)颞骨骨折怎么治疗(颞骨骨折如何治疗)
来源：耳外青年，本篇文章建议专业人士阅读，所分享之影像资料为山东省耳鼻喉医院（山东省立医院集团眼耳鼻喉医院）；
在分享影像资料之前，需要强调的是，疾病的诊断不能单一依靠一项或几项检查技术，需要结合患者的病史、查体、影像检验检查以及必要的手术探查所见和病理细胞学检查等等。疾病的临床表现多样，影像表现千差万别，我们不能依靠某几张片子就草率做出诊断。
一、外耳道
1.1 外耳道骨瘤VS外耳道骨疣
图1.1上半部分显示的是一例左侧的外耳道骨瘤，下方则是右侧的外耳道骨疣合并外耳道阻塞积聚的角化物。外耳道骨瘤和骨疣均为骨性新生组织，但骨瘤基底窄，与正常外耳道边界清楚，可有一根蒂相连；外耳道骨疣则基底较宽，与正常外耳道无明显边界。两者相较，骨瘤更易手术切除，而骨疣则相对麻烦，骨疣术后耳道皮肤缺损多、再发狭窄的风险也相对高。
图1.2 外耳道胆脂瘤A
1.3 外耳道胆脂瘤B
图1.2 、1.3均为外耳道胆脂瘤的CT影像，CT中显示外耳道骨质破坏，边缘毛糙，图1.2所显示病例向中耳侵犯并累及耳蜗，并于耳蜗底周形成耳蜗瘘管；该病例也是一种类型的中耳胆脂瘤：继发于外耳道胆脂瘤的继发性中耳胆脂瘤。
图1.3所显示病例，下壁、后壁骨质破坏明显，中耳虽有软组织影，但不一定是胆脂瘤内侵的表现，有可能是中耳的炎症表现，明确诊断需要结合病人鼓膜像以及术中所见。
二、中耳
2.1 慢性化脓性中耳炎
在正常颞骨CT中鼓膜多无明确显示，有些慢性化脓性中耳炎病人的颞骨CT可显示增厚的鼓膜，如图2.1所示。图中可见上鼓室内软组织密度，有些人会误将这些软组织影认为是胆脂瘤，但该患者盾板完整，其他层面也无明显听骨链破坏（上图未显示），胆脂瘤的可能性并不大，更大的可能是水肿的粘模或者肉芽组织。
2.2 中耳胆脂瘤A
相较于图2.1，图2.2所示病例盾板骨质破坏明显，这是中耳胆脂瘤CT影像的一个重要特征。因为后天原发性胆脂瘤多由上鼓室内陷囊袋发展而来，内陷囊袋发展的过程中，盾板是最早破坏吸收的结构。
2.3 中耳胆脂瘤B
继发于鼓膜穿孔尤其是大穿孔、边缘性穿孔的中耳胆脂瘤是临床上另外一种比较常见的类型。图2.3可见上鼓室、后鼓室内软组织影，与图2.1不同的是，图2.3示砧骨长脚破坏吸收。临床上，对于保守治疗无法干耳的鼓膜穿孔病例，要仔细阅读颞骨CT，排除继发中耳胆脂瘤的可能，术中更应小心检查，避免遗漏胆脂瘤上皮。
2.4 中耳胆脂瘤C
2.5 中耳胆脂瘤D
图2.4、图2.5同样是中耳胆脂瘤病例，CT见中耳乳突内软组织影，并局部的骨质破坏吸收。但与前面的胆脂瘤病例不同的是，这两例患者的鼓膜无明显破坏、内陷，考虑为先天性的中耳胆脂瘤。先天性中耳胆脂瘤的病例早期可无任何症状，进一步发展破坏听骨链、鼓膜才会表现出听力下降、耳流脓等症状。当然有些病例可一直无症状，如图2.5所示病例为影像查体无意中发现。
2.6 中耳胆脂瘤合并迷路瘘管A
迷路瘘管是中耳胆脂瘤常见的并发症，如图2.6所示，水平半规管的骨质不完整，管腔内的软组织影与病变组织影相延续。水平半规管也是中耳胆脂瘤最常累及的部分。
2.7 中耳胆脂瘤合并迷路瘘管B
上半规管和后半规管相对水平半规管较少累及，在一些病例中，可有多个半规管受累，如图2.7所示，三个半规管无一幸免。
2.8 中耳胆脂瘤合并迷路瘘管C
中耳胆脂瘤累及耳蜗的相对少见，但临床中也时常遇到，如图2.8以及前面图1.2所提到的病例中，耳蜗底转骨质为病变组织破坏。在这样的病例中，术后感音神经性聋甚至是全聋的风险极高，有些病例术前患耳已丧失听力。
2.9 颈静脉球高位&乙状窦前置&中颅窝低垂
在行中耳乳突手术之前，术者需要详细阅读患者的颞骨CT，除中耳结构外，还需要关注颈静脉球是否高位（箭头所示）、乙状窦是否前移（☆所示）、中颅窝底是否低垂，这些解剖变异会对术区的暴露造成困难，对术者的操作带来一定麻烦，尤其是初学者。如图2.9中，颈静脉球已突至中耳，与中耳腔隔一层薄骨板，如果清理中耳病变过程中不加小心，将会导致颈静脉球难以控制的出血。
2.10 听骨链脱位
图2.10显示的是同一车祸伤患者的双耳颞骨CT，该患者双耳听骨链明显移位，并造成双耳的传导性听力下降。在一些病例中，外伤后的听骨链移位、关节脱位或者听骨骨折并没有上图这么明显，有些只是锤砧关节或者砧镫关节的脱开，颞骨CT上并无明显异常，这就需要结合患者的病史、听力情况去判断，必要时行手术探查。
2.11 颞骨骨折并周围性面瘫
外伤后导致的另外一方面问题就是面神经受累后的周围性面瘫，图2.11分别显示了4例颞骨骨折合并周围性面瘫的CT影像。对于外伤后面瘫的病人，是否需要手术处理要结合患者面瘫的程度、面瘫是否伤即刻发生、保守治疗的效果以及患者本人的意愿；至于是采取经乳突入路还是经颅中窝入路，亦或者是两种入路联合操作，需要术者结合面神经受累的部位、患侧乳突气化情况以及术者本身的手术能力去选择。
（对于颞骨外伤的病人，个人经验，需要关注以下几个方面：外耳道是否骨折狭窄，听骨链是否脱位、骨折，骨折线是否通过面神经管、迷路，是否存在脑脊液耳（鼻）漏的可能。）
三、颞骨及其深部占位性病变
3.1 鼓室球体瘤
3.2 颈静脉球体瘤
鼓室球体瘤、颈静脉球体瘤均为副神经节瘤，为起源于化学感受器的血管瘤样肿瘤。来源于中耳鼓室内鼓岬表面发展为鼓室球体瘤，来源于颈静脉球壁内副神经节则发展为颈静脉球体瘤。鼓室球体瘤（图3.1）在CT上无明显特异性，表现为中耳腔内软组织影，大多无骨质破坏；颈静脉球体瘤（图3.2）显示颈静脉孔区扩大，孔周围骨质为肿物破坏侵蚀，呈虫蚀样，边缘毛糙，界限不清。对于球体瘤的影像检查，MRI为首先，CT可协助显示病变区域骨质破坏情况、颞骨内重要结构的受累情况等。
3.3 颈静脉孔区神经鞘膜瘤
发生于颈静脉孔区的肿瘤，球体瘤最常见，其次为神经鞘瘤。如图3.3所示一例颈静脉孔区神经鞘膜瘤，肿物以颈静脉孔为中心向周围膨胀性生长，周围鼓室破坏吸收，破坏的边界较颈静脉球体瘤清楚。
3.4 鼓索神经鞘膜瘤
有神经鞘膜的地方，就有可能有神经鞘膜瘤的发生。图3.4所示一例鼓索神经鞘膜瘤在临床少见。术前颞骨CT可见听骨链周围局限的软组织影，无特异性，加做MRI提示实质肿物，术前诊断困难，术中探查结合术后病理提示来源于鼓索神经的鞘膜瘤。
3.5 岩尖胆脂瘤
发生于颞骨岩尖的胆脂瘤病变，可为先天原发，也可为中耳胆脂瘤向内扩展侵犯所致；图3.5所示岩尖巨大的胆脂瘤病变，迷路仅余部分半规管及前庭，耳蜗及内听道为胆脂瘤病变破坏，向内向前累及颈内动脉管、蝶窦后外侧、枕骨斜坡。该例中耳乳突内骨质破坏不明显，气房内软组织影考虑为阻塞所致，因而，先天性岩尖胆脂瘤可能性大。
3.6 岩尖胆固醇肉芽肿
胆固醇肉芽肿临床多见于中耳乳突慢性疾病，也可见于颞骨岩部，如图3.6所示岩尖区骨质内的软组织团块。不同于中耳胆固醇肉芽肿引起患者听力下降、耳闷胀感，岩尖胆固醇肉芽肿可无任何症状，有些病人行影像检查后无意发现。但胆固醇肉芽肿也可向周围侵犯，如累及重要结构可引起相应症状，如上图所示，上半规管受累形成迷路瘘管。另外，该病例CT合并有颞骨骨纤维增殖异常表现。
3.7 外耳道腺样囊性癌
3.8 颞骨内鳞癌
鳞癌和腺样囊性癌是进来我科临床上较为多见的外、中耳恶性肿瘤。3.7所示肿瘤尚局限于外耳道，中耳未见明显受累；3.8所示，前方的颞下颌关节，后方的乙状窦，中耳听骨链，鼓窦周围均有受累破坏，甚至深部的颈内动脉也有受累可能。
3.9 听神经瘤
如图3.9所示，右侧内听道较左侧明显扩大，鼓室破坏吸收明显。如果颞骨CT可以看到这样的内听道扩大，说明肿瘤已十分巨大，对于早期较小的听神经瘤，颞骨CT可无异常表现。
对于第三部分占位性病变，需要再次声明的是，颞骨内肿瘤的影像学的检查需要CT与MRI相结合，MRI具有较好的组织分辨率，能更好地显示肿瘤的内部特点、肿瘤的边界、与周围软组织的关系等，强化MRI扫描可以显示肿瘤的血供情况；颞骨CT的作用在于显示颞骨内的细微解剖结构以及肿瘤对骨组织结构的侵犯情况。
当然，全面的诊断还需要结合病史、查体以及术中所见，最重要的是要获得病理的诊断。
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