混合型气道炎怎么治疗(混合型气道炎症怎么办)

慢阻肺由异常炎症反应引起，具有高度异质性，是复杂宿主—环境相互作用的结果。由于人口老龄化及持续暴露于慢阻肺危险因素，未来该疾病的发病率将持续增加。了解慢阻肺的主要炎症机制，实现药物精准化治疗将有效降低慢阻肺患者所带来的社会经济负担。为推动慢阻肺诊疗精准化，近日召开了“瀚畅 E 堂，润物有声——慢阻肺云解读”讨论会。会议邀请南京大学医学院附属鼓楼医院邱玉英教授、桂贤华教授、田觅医师、高玉娟医师、马苗医师、徐庆庆医师、童静值医师就慢阻肺气道炎症的精准化治疗展开热烈讨论。

桂贤华教授：解读慢阻肺气道炎症的精准化治疗进展

桂贤华 教授

南京大学医学院附属鼓楼医院

呼吸与危重症医学科 副主任医师 医学博士

慢阻肺表型的分类慢阻肺气道炎症可导致气道损伤、气道重塑、小气道闭塞和肺气肿，对慢阻肺炎症的取样样本可反映气道和全身性炎症反应以及局部气道微生物生态环境。慢阻肺气道和全身炎症的检测可通过支气管镜对气道进行有创取样检测、安全无创性痰取样检测、肺功能检测、肺部影像学检测、上呼吸道样本检测、血尿检测等方法进行。嗜中性粒细胞炎症是慢阻肺最常见的炎症表型，10%-40%慢阻肺表现为嗜酸性粒细胞（EOS）炎症。嗜中性和EOS表型表现出特异的微生物生态，根据哮喘和慢阻肺综合数据分为三个生物组群，分别是第1组群（EOS表型为主）、第2组群（嗜中性粒细胞表型为主）、第3组群（混合性粒细胞）。使用聚类分析方法，慢阻肺急性加重患者分为四个生物群：“促炎性”细菌和嗜中性粒细胞相关组群、“Th1”介导的病毒相关组群、“Th2”介导的EOS炎症组群、不存在明显气道炎症的少炎性细胞组群。

慢阻肺气道炎症的精准治疗研究现状目前，慢阻肺气道炎症的治疗效果不佳。具体来说，相同EOS计数下，相较于哮喘患者，美泊利单抗治疗慢阻肺患者降低急性加重发生率的疗效降低；相较于哮喘患者，T2靶向治疗慢阻肺患者的疗效欠佳。嗜中性粒细胞是慢阻肺炎症反应的主要细胞，但目前嗜中性粒细胞性炎症靶向治疗的疗效欠佳。

慢阻肺的个体化治疗慢阻肺有多种炎症表型，因此制定个体化精准治疗方案非常重要。2017年西班牙慢性阻塞性肺疾病指南推荐，低风险患者治疗建议以长效支扩剂为主，无急性加重表型的高风险患者应以双支扩起始治疗。2020 ATS指南推荐，对于呼吸困难或运动耐力差的慢阻肺患者，建议LABA/LAMA联合治疗，优于LABA或LAMA单药治疗。同时，FLAME研究提示，LABA/LAMA较LABA/ICS降低急性加重更优。在是否使用ICS上，2021 GOLD指南推荐，血EOS水平及急性加重史是考虑ICS联合治疗的重要因素。虽然IMPACT研究提示，三联治疗可降低重/极重度慢阻肺患者急性加重发生率，但2021 GOLD指南未推荐三联疗法作为慢阻肺初始药物选择，原因在于缺乏循证支持。值得注意的是，ICS的不良反应为慢阻肺长期治疗增加了风险。在ICS撤药上，2020 ATS指南推荐，接受三联疗法慢阻肺患者，如果过去一年未发生急性加重，建议撤除ICS；2020 ERS指南推荐，对于无频繁急性加重史、EOS＜300/μl慢阻肺患者考虑撤除ICS。

热点讨论 思维碰撞

田觅医师

田觅 医师

南京大学医学院附属鼓楼医院

呼吸与危重症医学科 主治医师

田觅医师提到，在临床上做到慢阻肺的精准化治疗还较难，但可以从慢阻肺患者个体化综合管理的角度去探讨精准化治疗。同时，2020版GOLD指南中的策略可指导临床精准化治疗。慢阻肺患者EOS升高不如哮喘患者明显，因此往往通过急性加重频次来评估是否添加ICS，若患者急性加重风险较高，应考虑添加ICS来控制气道炎症。期待未来通过诱导痰EOS来更好地指导ICS的使用。对于稳定期患者是否撤除ICS的意识，在目前临床实践中有待于提高。因此未来应结合患者急性加重次数及有无结核杆菌感染等情况给予患者更好的评估，来确保及时地撤除ICS。

高玉娟医师

高玉娟 医师

南京大学医学院附属鼓楼医院

呼吸与危重症医学科主治医师 医学博士

高玉娟医师谈到，近期有研究在探讨通过诱导痰EOS来更加精确地指导药物的选择。在门诊遇到不少中重度肺功能下降、症状不太重且EOS计数较低的患者，这部分患者接受LAMA治疗后仍有频繁症状加重，接受ICS/LAMA治疗仍有感染的风险，在上述情况下，双支扩剂的出现为临床带来了帮助，患者接受双支扩剂之后获益较大。

马苗医师

马苗 医师

南京大学医学院附属鼓楼医院

呼吸与危重症医学科 主治医师

马苗医师谈到，2020 ATS指南推荐，接受三联疗法慢阻肺患者，如果过去一年未发生急性加重，建议撤除ICS；2020 ERS指南推荐，对于EOS＞300/μl，有或无频繁急性加重史的患者，建议不撤除ICS。但应注意的是，撤除ICS后应进行持续密切监测急性加重频率、症状和肺功能等指标的变化，同时在指南应用时，需参考我国实际临床治疗情况，为我国患者制定更合理的个体化治疗策略。

徐庆庆医师

徐庆庆 医师

南京大学医学院附属鼓楼医院

呼吸与危重症医学科 主治医师

徐庆庆医师谈到，对于EOS＞300/μl慢阻肺患者推荐使用ICS，对于EOS＜300/μl慢阻肺患者不推荐使用ICS。在双支扩剂上市前，慢阻肺药物治疗的选择较局限。过去在门诊，若患者肺功能差且症状较多，给予ICS/LABA的治疗，当时未考虑EOS计数等情况。随着指南及循证医学证据的累积，更加关注精准化治疗。对于接受ICS/LABA治疗但有不良反应的患者，可根据EOS及症状推荐患者选择双支扩剂治疗，一方面可以更好地改善症状，另一方面可以避免吸入性肺炎、骨质疏松等不良反应的发生。对于急性加重风险不高、EOS低且既往肺炎史的患者，可以考虑撤除ICS并接受双支扩剂治疗，从而患者可以获益更多。鉴于既往多数患者接受ICS/LABA治疗，随着双支扩剂进入临床，未来这部分患者可在稳定期尝试进行治疗方案的挑战，从而更有利于患者。

童静值医师

童静值 医师

南京大学医学院附属鼓楼医院

呼吸与危重症医学科住院医师

童静值医师提到，临床工作要更多地关注患者的评估，如呼吸困难、生活质量、生活能力的评估。上述评估可为患者精准化治疗打下基础，但目前在这些方面仍有不足，需要未来继续提高。目前指南推荐对于EOS＞300/μl慢阻肺患者可添加ICS，但在临床工作中发现长期使用ICS可导致肺炎或肺部感染的频繁出现，因此对于这部分患者，在可控制症状的前提下，应尽量撤除ICS。而对于EOS＞300/μl慢阻肺患者推荐不撤除ICS这一建议，也应根据患者具体情况来决定，未来也可结合诱导痰嗜酸性粒细胞技术来更好地指导ICS使用。

邱玉英教授

邱玉英 教授

南京大学医学院附属鼓楼医院

呼吸与危重症医学科 主任医师 医学博士

南京大学及南京医科大学副教授 硕士生导师

江苏省医学会呼吸病分会哮喘学组委员

江苏省医师协会变态反应医师分会委员

南京市卫生青年人才

江苏省六大高峰人才

邱玉英教授总结到，慢阻肺首诊患者可根据GOLD指南进行A/B/C/D组划分来进行制定治疗方案，而对于随访患者，需按照急性加重或呼吸困难两个不同的流程来选择药物。慢阻肺降阶治疗虽不如哮喘规范，但对于接受三联疗法慢阻肺患者，如果过去一年未发生急性加重、病情稳定且EOS计数不高的患者，长期使用ICS将带来副作用，而且对于反复肺炎的患者更不适合长期ICS治疗。在双支扩剂上市后，在制定治疗方案时，既需遵循指南的用药原则，又需评估疗效为患者推荐获益更多的选择。撤除ICS需遵循个体化原则。同时随着对指南的不断深入学习，将推动慢阻肺临床实践的规范化，也助力于为患者推荐更加合理有效的药物治疗方案。

参考文献：

Brightling, C., & Greening, N. (2019). Airway inflammation in COPD: progress to precision medicine. The European respiratory journal, 54(2), 1900651.

https://doi.org/10.1183/13993003.00651-2019

MCC号OTH20122197有效期2021-12-22，资料过期，视同作废。