心源性休克治疗原则(心源性休克治疗原则/用药原则)心源性休克治疗原则(心源性休克治疗原则/用药原则)
专栏特约撰稿专家：山东大学齐鲁医院 唐梦熊
唐梦熊副主任医师
本期话题：心源性休克
心源性休克是指充分纠正前负荷不足等情况下，因心输出量明显减少而致组织器官灌注不足的临床综合征。尽管急性心肌梗死死亡率已显著降低，心源性休克死亡率仍高达40%~60%。
诊断标准
心源性休克主要表现为持续低血压和组织灌注受损。
其临床诊断标准为
合并严重心功能障碍，且排除其他低血压原因（如低血容量、出血、败血症、肺栓塞、心包填塞、主动脉夹层或先前存在的瓣膜病）；
临床表现为
持续性低血压：收缩压＜90 mmHg，或平均动脉压自基线下降≥30 mmHg，持续时间＞30分钟；或需使用血管升压药物维持血压在90 mmHg以上；
器官灌注受损体征（至少一项）：精神状态改变；皮肤湿冷；少尿；血清乳酸水平升高；
血流动力学指标为：无循环支持情况下心脏指数≤1.8 L/（min•m2），有循环支持的情况下≤2.0~2.2 L/（min•m2）；肺毛细血管楔压≥15 mmHg。血流动力学检测不是必须的，但有助于心源性休克的诊断。
病因和病理生理学机制
在所有休克中，心源性休克约占16%。在所有心源性休克中，约70%~80%病因为急性心肌梗死，多见于急性心肌梗死左室质量损失大于40%，或小于40%但合并反复发生难治性心律失患者。
在急性ST段抬高型心肌梗死中，心源性休克的发生率为5%~8%，在急性非ST段抬高型心肌梗死中心源性休克的发生率约为2.5%。
表1 心源性休克常见病因分类
（点击可查看大图）
心源性休克始于心脏，波及全身。心肌收缩功能受损导致潜在的螺旋式的心输出量减少、血压下降，后者促进冠状动脉缺血，继而导致心功能进一步下降。
心输出量降低可以导致急性和亚急性循环系统紊乱，包括外周血管、肢体及重要器官灌注不足。而外周循环失代偿进一步促进休克发展。
外周血管收缩尽管增加冠状动脉和其他重要脏器灌注，但也导致心脏后负荷增加。
此外，急性心肌损伤诱发系统性炎症，炎症介质如内皮原性诱导性一氧化氮合酶、白介素、肿瘤坏死因子等释放增加，可引起病理性血管扩张，促进心源性休克的进程。最终导致多脏器功能衰竭，甚至死亡。
监测指标
在休克的监测中，氧供给和需求矛盾是休克最主要的矛盾，氧供给取决于心输出量和氧含量，即DO2 =CO×CaO2（DO2：氧供给；CO：心输出量；CaO2：氧含量），而心输出量为心率和每搏输出量的乘积。监测的指标主要围绕这一对矛盾。
此外，如何平衡心脏前后负荷也是心源性休克处理的关键问题，因此，反映心功能的心输出量和反映心脏左室充盈压的肺毛细血管楔压是我们临床实践中最重要的两个监测参数。临床上，肺部湿罗音、颈静脉充盈、血管充盈（胸片）=“充血”=PCWP增高；皮肤低温（和湿冷不同）=CO下降。
临床监测的指标包括
无创监测：包括生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和精神状态、脉氧饱和度、心脏超声等；
实验室监测：包括血气分析、肝肾功能、乳酸、心肌损伤标志物、BNP/NT-proBNP等；
有创监测：包括中心静脉压（CVP）、动脉内血压、漂浮导管等。
处 理
心源性休克是一种时限性危重症，患者死亡高峰主要在发病48小时内，因此，快速诊断，及时病因处理，早期稳定血流动力学，防治靶器官损害，是心源性休克处理的基本原则。本文主要介绍血流动力学支持治疗现状。
药物治疗
血流动力学支持药物治疗包括正性肌力作用药物和缩血管药物，它们是心源性休克救治过程中不可缺少的重要手段。
其中具有代表性，临床常用的药物有：去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。
正性肌力药物和血管收缩药物广泛用于改善血流动力学，可改善血流动力学，但常伴随显著的副作用，长时间大剂量升压和/或正性肌力药物甚至可能增加死亡率或不改善死亡率。
正性肌力作用药物在增加心肌收缩力的同时也增加心肌氧耗；缩血管药物可使阻力血管收缩从而增高血压，但也使组织灌注减少，增加组织缺血的风险。
因此，正性肌力作用药物和缩血管药物均应尽量使用最小的有效剂量，在增加心肌收缩力和加重心肌氧耗，增加外周血管阻力和增加组织灌注压之间寻求最佳平衡点。
有研究表明，和使用去甲肾上腺素比较，心源性休克患者接受多巴胺治疗患者心律失常发生率和死亡率增加，推测与去甲肾上腺素对心肌无正性肌力作用有关，目前各指南推荐心源性休克应首先使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压，但从循证医学的角度仍需要对不同表型患者作进一步的验证。
多巴酚丁胺对心肌正性肌力作用较明显，且能降低血管阻力，引起血压轻度下降，因此被推荐用于心源性休克时低心排血量的治疗。
磷酸二酯酶抑制剂或左西孟坦不作为一线用药。磷酸二酯酶抑制剂改善血流动力学，但增加患者死亡率。左西孟旦改善血流动力学和心功能，但不能增加患者存活率。
硝酸脂类制剂虽然可改善微循环，但导致血压下降，不宜使用。
表2 常用升压/正性肌力药物临床药理特点
（点击可查看大图）
非药物治疗
无创通气
无创通气可以显著改善呼吸困难和低氧血症，以及与它们相关的代谢紊乱，其对死亡率的影响尚不清楚。
心源性休克患者大多数需要有创机械通气，但目前没有充足的证据推荐特定的通气模式、策略。对于左室负荷过重的患者，机械辅助通气可增高功能残气量，升高气道内压和胸腔内压力，静脉回心血量减少，从而达到降低左室前负荷，改善低氧血症的目的。
主动脉内球囊反搏（IABP）
主动脉内球囊反搏（IABP）通过物理作用，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉供血和改善心肌功能，可提高心脏指数0.5~1 L/（min•m2）。它可明显增加冠状动脉的血流灌注，降低急性心肌梗死并发室间隔穿孔和乳头肌功能不良的反流量和分流量，使心脏前向射血增加，如果联用正性肌力药物和血管扩张剂则效果更为显著。目前临床应用逐渐广泛，已经成为急性心肌梗死并发心源性休克的常规治疗手段。
体外膜肺氧合（ECMO）
体外膜肺氧合（ECMO）是一种短期呼吸替代兼有循环辅助功能的装置，常见形式有两种：静脉-动脉（VA型）和静脉-静脉（VV）型。VV型适合呼吸衰竭，VA型适合心源性休克患者。目前尚无随机研究或Meta分析证实ECMO改善休克患者预后。但有观察性研究发现，ECMO可改善心源性休克患者微循环。推荐用于经两种大剂量血管收缩/正性肌力药物和IABP仍无效的患者。
左室辅助装置（LVAD）
左室辅助装置（LVAD）将左心房或左心室血流引入辅助泵体，经泵体驱动血流进入主动脉，完全替代左心泵血功能其效能较IABP高6~8倍，目前泵血能力可达到2.5~5 L/min，可降低左心室室内张力降可低80%，心肌氧需求降低40%。目前LAVD有三种：左室-主动脉装置，包括Impella 2.5 和Impella CP；左房-主动脉装置TandemHeart。小规模研究认为，LVADs较IABP改善血流动力学参数，但Meta分析并未发现二者30天对存活率的差异。
心源性休克的处理可以理解为：一个中心，两个基本点：中心即为心肌保护，基本点分别为药物血流动力学支持和循环辅助支持。
血运重建可降低心肌梗死患者心源性休克的死亡率；
药物治疗改善血流动力学，但无随机研究证实改善死亡率；
机械辅助装置改善血流动力学优于药物治疗，但目前并发症发生率仍较高，尽管小规模研究发现ECMO改善心源性休克患者死亡率，但包括ECMO在内其他机械辅助装置均缺乏随机对照研究其对生存率的影响。
