如何治疗脑水肿(如何治疗脑水肿更好一些)

急性治疗脑水肿和颅内高压是神经系统损伤患者的常见问题。关于监测急性脑水肿并且选择合理的初始治疗方法以获得最佳功效和安全性的实用建议目前较为缺乏。该指南评估了高渗制剂（甘露醇，高渗盐溶液Hypertonic sodium lactate,HTS），皮质类固醇及某些非药物治疗在急性脑水肿治疗中的作用。临床医生必须基于现有证据为急性脑水肿患者选择恰当的初始治疗方法，以期同时兼顾疗效和安全性。

2017年，神经重症监护学会（Neuticalcritical Care Society）招募了神经重症监护，护理和药学相关领域专家组成循证评价专家组。该专家组使用PICO格式生成了16种与各类神经系统损伤所致脑水肿的初始处理相关临床问题。一位研究馆员在2018年7月之前进行了全面的文献搜索。专家组成员对所有文献进行鉴定并筛选，以纳入与每个特定PICO问题相关的文献，并为相关指南的制定提取了必要的信息。专家组成员基于对每篇文献相关疗法的真实效果把握度进行评价，并使用使用GRADE方法将证据质量分为高，中，低或极低。结果：专家组就蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）、颅脑外伤（Traumatic Brain Injury，TBI）、急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS），脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH），细菌性脑膜炎（Bacterial Meningitis）和肝性脑病（Hepatic Encephalopathy，HE）等神经重症患者的脑水肿的初始治疗给出了建议。

现有的证据表明，高渗疗法可能有助于减轻SAH，TBI，AIS，ICH和HE患者的ICP升高或脑水肿，然相关患者的神经系统结果似乎并未受到影响。皮质类固醇似乎有助于改善细菌性脑膜炎患者的脑水肿，但对ICH患者并未显示出积极的效果。HTS和甘露醇之间可能在治疗反应和安全性方面存在差异。在上述关键的临床情况下使用这些药物需要密切监测不良反应。在神经系统损伤所致脑水肿方面仍亟需高质量临床研究，以使临床医生更好地了解针对该类患者选择个性化最佳治疗方案。

蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）患者脑水肿的治疗建议

推荐建议

1. 对于SAH患者，我们建议基于症状实施高渗钠溶液推注式给药，而非基于目标钠离子浓度的给药方式治疗ICP或脑水肿（有条件推荐，极低证据质量）。

理由：专家组在提出此建议时认为，尽管证据质量很低，但文献的一致性证明，以症状为基础的HTS推注剂量可有效减轻SAH患者的ICP和脑水肿。用于ICP控制的基于钠靶的HTS给药方案的数据非常有限，仅提供间接证据，因此不建议使用。

2. 由于目前证据不足，我们对于SAH患者HTS治疗以期改善SAH患者神经功能系统结局尚无法给出特定给药策略。

颅脑外伤（Traumatic Brain Injury，TBI）患者脑水肿的治疗建议

核心问题：

在TBI患者中，相比于甘露醇，高渗钠溶液的使用可改善脑水肿吗？

在TBI患者中，相比于甘露醇，高渗钠溶液治疗脑水肿能否改善神经功能？

推荐建议

1.我们建议对TBI-ICP升高（或脑水肿）患者使用HTS代替甘露醇进行初步治疗（有条件推荐，低证据质量）。我们建议，无论是甘露醇亦或高渗钠溶液都无法改善TBI患者神经系统结局（有条件推荐，低质量证据）。

理由：专家组在提出此建议时认为，尽管现有证据质量低下，但文献的一致性分析表明，HTS至少与甘露醇一样安全有效。此外，专家组一致认为，HTS在在液体复苏和脑灌注方面优于甘露醇，这使得专家组作出了使用HTS优于甘露醇的建议。

2.在无法接受高渗钠溶液的TBI患者中，使用甘露醇是一种有效的选择（有条件的推荐，低质量证据）。

理由：尽管推荐使用HTS代替甘露醇，但现有证据质量较低，并且现有的文献始终表明：甘露醇对于TBI患者的ICP升高（或脑水肿）的初始治疗也是一种安全有效的选择，特别对于伴有严重高钠血症或容量超负荷的患者。

3.我们建议不要在院前环境中使用HTS以期改善TBI患者的神经系统结局（强烈建议，中等质量证据）。

理由：在院前环境中，经常需要对脑水肿和脑疝综合征进行紧急治疗。但是，精心设计的临床试验并未提示在院前环境中使用HTS能为TBI患者在神经功能方面带来长期获益。

4.我们建议不要在院前环境中使用甘露醇来改善TBI患者的神经系统结局（有条件推荐，极低证据质量）。

理由：专家组在提出此建议时认为相关研究证据质量很低，并未提示在院前环境中对TBI患者使用甘露醇能为患者长期结局带来任何潜在的益处。

急性缺血性脑卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）患者脑水肿的治疗

核心问题：

在AIS患者中，与甘露醇相比，HTS的使用可改善脑水肿吗？

在AIS患者中，与甘露醇相比，使用HTS治疗脑水肿能否改善神经功能？

推荐建议

1.对于AIS患者，我们建议使用HTS或甘露醇对ICP（或脑水肿）进行初始治疗（有条件推荐，低质量证据）。

理由：在提出此建议时，专家组认为相关研究证据质量低下，AIS患者相关文献并未着重推荐某一种药物来初步治疗ICP升高或脑水肿。临床实施中可基于患者特定因素来帮助临床医生为ICP升高（或存在脑水肿症状）的患者选择合适的初始药物治疗方案。

2.我们建议临床医生对对甘露醇治疗缺乏足够反应的急性缺血性卒中患者，可以考虑使用高渗钠溶液治疗ICP（或脑水肿）（有条件推荐，低质量证据）。

理由：在提出此建议时，专家组认为相关研究证据质量低下，现有的AIS患者相关文献表明，对甘露醇缺乏足够治疗反应的患者仍可能对HTS产生反应。

3.由于存在潜在的危害，我们不建议对AIS患者采取预防性甘露醇定期输注治疗（有条件推荐，低质量证据）。

理由：在提出此推荐建议时，专家小组认为，尽管证据质量低下，但对于急性缺血性卒中患者而言， 由于缺乏获益以及潜在的神经功能恶化可能，有理由避免在AIS患者中预防性使用甘露醇。

脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）患者脑水肿的治疗建议

核心问题：

对于ICH患者，与甘露醇相比，使用HTS是能否改善脑水肿？

对于ICH患者，与安慰剂/对照相比，使用皮质类固醇激素疗法能否改善神经功能？

高渗疗法的建议

1.我们建议使用HTS代替甘露醇治疗脑出血患者的ICP（或脑水肿）（有条件推荐，极低质量证据）。

理由：在提出此建议时，专家组认为，尽管现有证据质量极低，但文献的一致性分析表明，HTS至少同甘露醇一样安全有效。此外，专家组一致认为，HTS在液体复苏和脑灌注方面优于甘露醇的证据证明了使用HTS优于甘露醇的建议。

2.我们建议基于症状的推注式给药或基于目标钠浓度的适当高渗钠溶液给药策略可用于脑出血患者ICP升高（或脑水肿）的管理（有条件推荐，极低质量证据）。

理由：在提出此建议时，专家组认为现有文献证据质量极低，ICH患者ICP升高（或脑水肿）的初始治疗相关文献尚不足以推荐一种HTS给药方法替代另一种HTS给药方法。

脑出血患者皮质类固醇激素的建议

1.我们建议不要使用皮质类固醇激素以改善脑出血患者的神经系统结局，因为这有可能增加患者死亡率和感染性并发症发生率（强烈建议，中等质量证据）。

细菌性脑膜炎（Bacterial Meningitis）患者脑水肿的治疗建议

核心问题：

在细菌性脑膜炎患者中，与甘露醇相比，使用高渗钠溶液可改善脑水肿？

在细菌性脑膜炎患者中，与安慰剂/对照相比，使用皮质类固醇激素疗法能否改善神经功能？

推荐建议

1.我们建议每6小时静脉滴注地塞米松10 mg，持续4天，以减少社区获得性细菌性脑膜炎患者的神经后遗症（主要是听力下降）（强烈建议，中等质量证据）。

2.对于低体重或皮质类固醇不良反应高风险患者，我们建议每6小时静脉注射地塞米松0.15 mg / kg，连续4天，作为替代剂量（良好实践声明）。

3.对于细菌性脑膜炎患者，我们建议在首剂抗生素使用之前或使用同时给予首剂地塞米松（强烈推荐，证据质量中等）。

4.我们建议使用皮质类固醇激素以降低结核性脑膜炎患者的死亡率（强烈建议，中等质量证据）。由于文献中所评估的药物和剂量不一致，因此我们无法为结核性脑膜炎患者推荐某一特定的皮质类固醇激素或剂量。

5.我们建议结核性脑膜炎患者应继续使用皮质类固醇激素治疗两周或更长时间（有条件推荐，低质量证据）。

理由：专家组在提出此建议时认为，现有文献证据质量低下，关于皮质类固醇治疗持续时间相关在研究内部和不同研究之间存在很大差异性。在这种情况下，临床医生应针对患者的反应和临床因素来优化皮质类固醇治疗的持续时间。

6.目前尚缺乏足够的证据来确定HTS或甘露醇对降低社区获得性细菌性脑膜炎患者的ICP（或脑水肿）更有效。

肝性脑病（Hepatic Encephalopathy，HE）患者脑水肿的治疗建议

核心问题：

在肝性脑病患者中，与甘露醇相比，HTS对于改善脑水肿更有效吗？

在肝性脑病患者中，与降氨药物相比，高渗疗法能否改善患者出院时的神经系统结局？

推荐建议

1. 我们建议对HE患者使用高渗钠溶液或甘露醇治疗ICP或脑水肿（有条件推荐，极低质量证据）。

理由：在提出此建议时，专家组认为证据质量极低，HE患者相关文献并未明确推荐某一种形式的高渗疗法。因此，可以使用任何一药物，并且可基于患者特定的因素来帮助临床医生选择合适的初始药物给予方案。

2.尚缺乏足够的证据明确高渗疗法或降氨疗法能否改善肝性脑病患者的神经功能。

高渗疗法的安全性和输注注意事项

核心问题：

在接受甘露醇治疗的患者中，渗透压或渗透压间隙能否准确预测并发AKI可能性？

在接受HTS的患者中，与血清氯化物浓度相比，血清钠浓度能否预测相关毒性[AKI以及意外性酸中毒]？

甘露醇给药后评估肾损伤风险的建议

1.我们建议在甘露醇治疗期间使用渗透压间隙是否优于血清渗透压阈值来监测急性肾损伤（AKI）的风险（有条件推荐，极低质量证据）。

理由：在提出此建议时，专家组认为证据质量极低。 虽然尚未明确显示渗透压间隙能够预测甘露醇治疗期间的AKI，但渗透压间隙似乎与甘露醇浓度相关性更好，而升高的甘露醇浓度与毒性更相关。因此，使用渗透压间隙的生理原理比使用经验渗透压阈值强。

2. 在评估急性肾损伤相关风险时，没有足够的证据推荐渗透压间隙的临界值。

理由：专家组在提出此建议时认为，现有文献证据质量太低，无法给出明确的建议。尽管专家组认识到在临床实践中使用20 mOsm / kg的渗透压间隙较为常见，但我们无法找到支持该阈值的证据。研究表明，血清甘露醇浓度是评估AKI风险的最有效方法，但这种实验室测量方法并不常见。我们确实确定了一项研究，证明渗透压间隙为55 mOsm/k或更高，与血清甘露醇浓度最相关。

3. 由于高渗疗法存在诱发AKI的风险，应密切监测接受甘露醇治疗的患者的肾功能指标（良好实践声明）。

高渗钠溶液给药后评估毒性风险（急性肾损伤或酸中毒相关损害）的建议

1. 我们建议，由于可能诱发急性肾损伤，应避免在高渗钠溶液治疗期间出现严重的高钠血症和高氯血症（有条件推荐，低质量证据）。为了降低急性肾损伤的风险，合理的血钠浓度上限为155-160 mEq / L和氯化物浓度为110-115 mEq / L（有条件推荐，极低质量证据）。

理由：在提出此建议时，专家组认为相关文献证据质量极差。与AKI相关的精确血化验值在不同文献中有所不同。临床医生应根据肾功能，酸碱平衡以及对ICP升高或脑水肿的急性治疗的需要，评估个别患者的适当钠和氯化物浓度。

2. 临床医生应常规监测钠和氯化物的血清浓度，以评估浓度升高相关性AKI风险（良好实践声明）。

3. 由于高渗治疗存在引起AKI的风险，应密切监测接受HTS的患者的肾功能（良好实践声明）。

理由：在做出有关监测肾功能，血清钠和血清氯化物浓度的良好实践声明时，专家组认为，鉴于在这种情况下两种HTS的潜在风险，常规监测急性肾损伤的做法是谨慎的。临床医生应根据患者病情变化的迅速程度，基于患者特定因素来确定监测的频率，每天两次至每2小时一次不等。

高渗钠溶液（Hypertonic Sodium Solution，HTS）最佳给药方法建议

核心问题：在脑水肿患者中，连续输注HTS与推注HTS在改善神经功能方面有何不同？

1.没有足够的证据支持以血清钠为目标的HTS连续输注给药方式可以改善神经功能。

2.由于现有证据不足，我们无法对HTS的特定剂量给药策略做出明确推荐，以改善脑水肿患者的神经系统结局。

3.由于可能加重脑水肿的风险，临床医生应避免严重神经系统损伤的患者发生低钠血症（良好实践声明）。

脑水肿和颅内压升高的非药物治疗建议

核心问题：在患有脑水肿的患者中，非药物干预与药物干预相比如何减少脑水肿？

脑水肿的非药物治疗建议

1.我们建议将床头抬高至30度（但不大于45度）可作为降低颅内压的有益辅助手段（有条件推荐，极低质量证据）。

理由：在提出此建议时，专家组认为现有文献证据的质量等级非常低。但是，考虑到这种干预手段已在临床环境中广泛使用，抬高床头的风险通常非常低，可能是有益的。

2.我们建议短暂的过度通气可用于颅内压急性升高患者（强烈建议，极低质量证据）。

理由：在提出此建议时，专家组认为现有文献证据的质量很低。但是，鉴于此治疗策略的大量实践经验，强烈建议这样做是合适的。临床医生在治疗过程中应注意与脑血流相关的急性过度换气的局限性和PaCO2降低的程度。临床医生还应该对治疗的持续时间保持谨慎的意识，以避免脑灌注的有害变化。

3.我们建议使用脑脊液转移作为降低颅内压的有益辅助手段（有条件推荐，极低质量证据质量）。

理由：在提出此建议时，专家组认为证据质量极低。临床医生应针对患者的因素评估脑脊液转移的风险和益处进行酌情使用。

4.尽管非药物干预措施可能对ICP急性升高有效，但没有足够的证据表明非药物干预措施可有效治疗任何特定的生理变化（会引起与脑水肿相关性脑肿胀）。

总结：

应尽可能基于基础病理学与病理生理学指导脑水肿的药物治疗，现有证据表明，高渗疗法可能有助于减轻SAH，TBI，AIS，ICH和HE患者的ICP升高或脑水肿，尽管该治疗方法似乎并未改善患者神经系统结局。这一发现与神经系统疾病患者的紧急救治中所使用的许多其他干预措施一致，因为治疗可能会改善即刻的异常，但结局通常受到多因素的影响，这些影响因素目前超出了治疗团队的认知或控制范围（例如，合并症，损伤相关因素，个体康复能力等）。皮质类固醇似乎有助于减少细菌性脑膜炎患者的脑水肿，但不能改善ICH患者的脑水肿。HTS和甘露醇之间可能存在治疗反应和安全性方面的差异。在这些危重临床情况下使用这些药物需要密切监测不良反应。

本指南中概述的ICP或脑水肿的各种治疗方法在全球范围内具有关键颅内病变的患者中得以广泛使用。尽管它们无处不在，但该领域文献的整体质量很低，并且尚欠缺严格的前瞻性试验。由于比较不同治疗方法的可用证据有限，专家组建议的强度经常被降低。高渗疗法的概念已经在神经损伤患者的重症监护管理中根深蒂固，然而，依托现有有限的证据以期指导临床医师在使用甘露醇或高渗盐水选择最佳时间方案仍存在困难。迫切需要更高质量的研究，以便更好地告知临床医生针对脑水肿患者的个性化治疗最佳选择。该领域研究活动的目标应解决特定问题，充分反映预设患者入组范围特征，并选择合理的结局指标。研究工作的基本标准应包括定义如何测量脑水肿，任何特定目的干预（例如，复苏，ICP管理，对生理参数的影响），以及将评估哪些结果指标。此外，研究工作应考虑并报告用于治疗脑水肿的药物的渗透压当量，评估特定范围的钠水平对水肿标志物的影响，评估最佳治疗时间，标准化并报告基本治疗方案 ，并考虑所有药物和非药物干预措施对指定结局的影响。最后，尽管所有神经损伤管理干预措施的目标都是提高生存率并最大程度地减少残疾，但必须承认，针对特定生理变量的单一干预措施可能对多种因素相关性短期或长期 结局的影响有限。

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