胆瘘的诊断需结合病史、临床表现及相关辅助检查。对于术后留置腹腔引流管及T管或腹壁穿透伤者，可直接观察到胆汁瘘出而确诊；对于具有腹部手术或外伤等病史，而临床表现不典型者，应尽快行辅助检查定性诊断。

胆瘘量小者，可无明显的临床表现; 胆瘘量大者，胆汁漏入腹腔导致胆汁性腹膜炎，出现腹痛、高热、寒战等临床表现，但早期症状可不典型，易漏诊，胆汁慢性积聚可形成胆汁瘤。腹膜后胆瘘者，早期确诊较困难。胆瘘发生时已留置腹腔引流管者，可见黄色或黄绿色液体流出。腹壁穿透伤者有时可见胆汁自伤口漏出。胆汁长期大量漏出，可出现营养不良、电解质紊乱等。

(1) 实验室检查：血常规中白细胞总数及中性粒细胞占比、血清胆红素及转氨酶可升高。若病程较长，可出现血清白蛋白降低、电解质及酸碱平衡紊乱。

(2) 影像学检查：腹部B超具有无创、方便及快捷等优点，可作为胆瘘的首选检查手段。超声及CT扫描有助于明确腹腔内有无液体，当存在胆汁瘤时，于肝内、肝下或膈下可见边界清楚的单个或多个囊性病灶，增强CT下病灶内部无强化，边缘可有轻度强化。当疑诊胆瘘或存在CT检查禁忌证(如严重肾功能不全或造影剂过敏)时，可进一步行MRI检查。磁共振胰胆管造影(MRCP)可三维重建胆道系统，对胆瘘的诊断价值较高，可帮助确定腹腔内有无胆汁性液体。

(3) 胆道造影：胆道造影是胆瘘诊断的金标准。ERCP可根据造影剂外渗情况来确定胆瘘的部位、范围、严重程度及胆汁瘤的形成，同时可显示胆道系统是否存在结石或狭窄等情况，对胆瘘的诊断敏感性高于MRCP。确诊胆瘘的同时可行相应的治疗。胆道造影的其他方式还包括PTC及经T管造影。根据ERCP造影情况，可将胆瘘分为小瘘口和大瘘口，前者为肝内胆管造影剂完全填充后才能观察到胆瘘；后者则指肝内胆管造影剂完全填充前即可观察到大量胆瘘，ERCP下大、小瘘口的评价是胆瘘内镜治疗疗效的独立影响因子。

(4) 穿刺检查：对于影像学检查提示肝内外存在囊性病灶者，可行B超或CT引导下经皮经肝穿刺抽吸及EUS引导下穿刺抽吸。若抽吸液中胆红素浓度高于血清胆红素浓度，则提示有胆汁瘤形成的可能。对高度可疑的胆汁瘤，在穿刺的同时可行相应的引流治疗，但经皮经肝途径较EUS引导下引流术可明显增加感染的风险和患者的不适。

(1) 临床分级：根据胆瘘对患者临床治疗的影响，ISGLS将胆瘘分为A、B、C三级：A级为胆瘘对患者临床治疗无影响或影响较小；B级为胆瘘对患者临床治疗影响较大，需进一步采取内镜或介入治疗或A级胆瘘持续＞1周；C级为患者需再次行手术治疗(表 3、4)。对于B级胆瘘，ERCP治疗是安全、有效的，是一线处理方案，但不适用于肝肠吻合口瘘。

(2) 分型：临床上最常用的胆囊切除术后胆瘘分型为A、B、C、D四型，A型为胆囊管残端瘘和胆囊床胆瘘; B型为右副肝管闭塞; C型为右副肝管横断但未结扎; D型为胆总管侧壁损伤，据此可指导治疗的选择。

根据解放军总医院第一医学中心近10年来收治的400多例胆瘘患者，基于影像学下胆汁瘤与胆道的关联性，提出了胆瘘的临床影像分型，将胆瘘分为三型：A型为与胆管沟通型，瘘口上方的胆管与瘘口下方的胆管或消化系统直接沟通，又根据瘘口的位置分为A1、A2与A3三种亚型；B型为远端胆管离断型，瘘口上方的胆管与瘘口下方的胆管或消化系统通过“胆汁湖”沟通；C型为孤立型，瘘口上方的胆管与瘘口下方的胆管或消化系统完全断离，无沟通(图 1)。此种分型对胆瘘内镜下治疗方式的选择具有参考价值。

胆瘘患者常采用半卧位，禁食水、持续胃肠减压，合并感染者使用覆盖革兰阴性菌和厌氧菌的抗生素，同时保证足够的营养支持和维持水电解质平衡等治疗。生长抑素可减少胆汁分泌，降低胆管内压力，缩短胆瘘愈合时间，故必要时可加用生长抑素治疗。在上述一般治疗基础上，术后留置腹腔引流管者，应注意保持引流管通畅。T管拔除后胆瘘者，可经窦道重新置入引流管。胆瘘早期或胆瘘量较小时，若无腹腔引流管或T管，可行腹腔穿刺置管引流。Vigano等的一项回顾性研究纳入593例行肝部分切除术不伴胆肠吻合的患者，术后胆瘘发生率为5.7%，其中26例经保守治疗好转，治愈率达76.5%(26/34)，多因素分析显示，在胆瘘发生后的第10天，引流量超过100 ml/d是保守治疗失败的独立预测因子，此时需根据胆瘘情况选择内镜介入或手术治疗。

(1) 内镜下胆管引流：包括ENBD和ERBD。内镜下鼻胆管引流术(ENBD)：通过十二指肠镜将鼻胆管内端置入胆瘘口上方，外端通过鼻腔引出，可提供持续的负压引流胆汁，减少胆汁漏出，同时便于观察和记录胆汁的引流量和性状，通过鼻胆管造影可评估胆瘘的愈合情况，避免再次行ERCP。但其最大的缺点是易移位和阻塞，需要专业的护理，不适用于肝性脑病及感染中毒性脑病患者。ENBD创伤小，适用于病情危重及无法耐受手术患者的胆瘘治疗，但由于胆汁长期流出体外，易导致营养不良及电解质紊乱，且鼻胆管对消化道黏膜的压迫可造成消化道溃疡。因此，不适用于中重度消化道静脉曲张及需长期引流的患者。一项关于ENBD治疗肝移植术后胆瘘的系统性评价显示ENBD治疗的总有效率达87.15%，且治疗非吻合口瘘的疗效(100%)优于吻合口瘘(58.33%)。

内镜下胆管内引流术(ERBD)：内镜下将塑料支架或金属支架置入胆管内，起到支撑引流，减少胆汁外瘘及继发的胆道狭窄的作用，可用于合并胆道狭窄的胆瘘患者。一项关于肝移植术后胆瘘治疗的系统性评价显示，胆道支架治疗的总体有效率为82.43%，其中治疗非吻合口瘘的疗效(92.8%)优于吻合口瘘(69.23%)。另一项胆瘘内镜下治疗的系统性评价和Meta分析显示，跨瘘口胆道支架治疗的成功率高，其中跨瘘口胆道支架联合乳头肌切开治疗的有效率达98.3%，其次为单独使用跨瘘口胆道支架(95.6%)，而单独使用短支架的有效率为91.4%，同时支架的直径并不影响临床成功率，短径支架(＜10Fr)临床成功率为95.4%，长径支架(≥10Fr)达97.8%。胆管支架放置时间通常为4~6周，但应根据个体胆瘘部位、大小等综合确定。金属支架价格昂贵且并发症较多，文献报道在肝移植术后胆瘘治疗中可导致胆总管狭窄及取出困难，而塑料支架价格便宜且易取出，在临床上常规用于胆瘘治疗。对于难治性胆瘘，通常可采取放置多个塑料支架或全覆膜自膨式金属支架(FCSEMS)治疗。Canena等发现近40%的胆瘘，尤其是胆瘘较大时，多个塑料支架治疗后仍无法愈合，而此部分患者采取FCSEMS治疗则可愈合。支架治疗通常需二次行内镜取出支架，给患者带来痛苦，而Siiki等的研究显示，生物可降解胆道支架能够避免二次内镜取出支架，同时其疗效和安全性与传统塑料支架相当，具有良好的应用前景。

(2) 超声内镜引导下胆汁瘤引流(EUS-BLD)：无症状或直径较小的胆汁瘤一般可行保守治疗，而对于具有临床表现或直径较大(＞5 cm)的胆汁瘤则需行引流治疗。EUS-BLD为在EUS引导下，穿刺针自胃或十二指肠近端穿入胆汁瘤，形成胃或十二指肠与胆汁瘤之间的瘘道，扩张该瘘道后置入支架引流胆汁。目前，EUS-BLD治疗胆汁瘤多见于病例报道及回顾性病例系列研究，尚无多中心、前瞻性对照研究，但较传统超声或CT引导下经皮肝穿刺引流，EUS-BLD具有以下优势：内引流符合生理特点；避免外引流管移动而导致感染风险增加；肝尾叶部位穿刺引流较容易。Tonozuka等的研究显示，EUS-BLD治疗胆汁瘤(中位直径68.5 mm)的技术成功率为100%，临床成功率为83.3%(5/6)，其中1例需行内镜下坏死组织切除术，最终临床成功率为100%，在中位随访时间83.5 d内无复发及治疗相关并发症发生。大部分病例采用双猪尾支架引流，近年来，金属支架，包括双蘑菇头金属支架及FCSEMS等逐渐应用于EUS-BLD中，显示出良好的应用前景。

胆瘘患者胆道系统通常无扩张，PTBD治疗可较为困难，不作为胆瘘的一线治疗方案，可用于无法行内镜或手术治疗及两者疗效不佳的胆瘘。超声或CT引导下经皮肝穿刺引流是胆汁瘤的传统治疗方法。PTBD相对禁忌证包括凝血功能障碍、造影剂过敏及大量腹水者。在超声引导下，de Jong等报道PTBD治疗术后胆瘘的技术成功率达90.5%(57/63)，胆瘘愈合率为69.8%(44/63)，主要并发症发生率达6.3%(4/63)，其中1例死于PTBD相关血管并发症。对于吻合口瘘，Burkhart等的研究显示，PTBD可有效治疗胰十二指肠术后肝肠吻合口瘘。Stampfl等的一项研究显示，PTBD可用于再次手术修补胆瘘失败及一般状况较差的患者，CT引导下的胆汁瘤穿刺引流可有效控制腹腔内炎症。PTBD与ERCP可联合用于治疗肝部分切除术后复杂性胆瘘及胆管的横断性损伤。

手术治疗用于内镜或介入治疗失败、症状加重出现并弥漫性腹膜炎、胆总管撕裂伴活动性出血或胆总管横断性损伤，并应在胆瘘继发的感染已被控制的情况下进行。在感染早期禁忌行手术治疗，除非败血症无法通过非手术治疗控制。手术原则为彻底清洗腹腔、疏通胆道及充分引流。手术治疗包括传统开腹手术及腹腔镜手术。腹腔镜手术创伤相对小，并发症发生率低，可用于腹腔镜胆道术后胆瘘，尤其腹腔镜下胆囊切除术后胆瘘者，既可作为诊断方式，又可实现治疗的目的。为了减少胆道狭窄，腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的手术修复推荐在胆瘘发生后72 h内或6周后进行。胆管损伤的手术方式包括留置T管，以达到桥接瘘口及胆汁外引流的目的，同时术中可经T管造影，明确胆瘘具体部位，最直接的手术方式包括损伤胆管的端端吻合，也可由经验丰富的肝胆外科医师行Roux-en-Y肝肠吻合术。胆汁瘤的手术治疗包括瘤体切开冲洗及外引流等。

文献报道的其他治疗包括在介入下将乙酸硬化剂注入肝叶切除术后孤立胆汁瘤内，或ERCP下将一种N-丁基氰基丙烯酸的组织黏合剂与油性对比剂混合后注射于胆囊切除术后胆囊管瘘中，胆瘘均成功治愈，无严重并发症发生，也有在动物实验中通过向狗Oddi括约肌内注射肉毒毒素治疗胆瘘者。

在一般治疗的基础上，内镜下治疗应作为胆瘘处理的首选方案。胆囊切除术后胆瘘者，瘘口位于胆囊管残端或胆囊床及瘘口较小时，对部分患者，单行内镜下乳头括约肌切开术(EST) 也具有胆道减压的作用，具有一定的疗效；当内科保守治疗疗效不佳或瘘口较大时，可考虑胆管引流术；肝部分切除术后胆瘘以胆管引流治疗为主；肝移植术后胆瘘首选胆管引流术；T管拔除后胆瘘者，可重新置入T管，仍持续胆瘘者，可放置与T管平行的胆管支架。ERCP治疗后胆瘘者多可即刻行胆管引流治疗。对于胆管横断性损伤者，常需手术治疗，也可联合ERCP及PTBD治疗。

对于A、B、C三型的胆瘘，推荐不同的内镜干预方式。A型多为医源性与外伤引起的胆瘘，采用ENBD、ERBD的方法或PTBD等胆道引流术，降低胆管内压，利于胆瘘愈合。对于个别末端胆管瘘临近乳头口者，也可行EST，此型建议尽早进行治疗；B型采用EUS- BLD、PTBD，或必要时再次胆肠吻合术；对于C型，其原因多为外伤、战创伤或术后，无症状者可观察，有症状或胆汁瘤较大者(＞5 cm)，建议EUS-BLD、CT或B超引导下的穿刺引流术。

本文编辑：王莹

公众号编辑：邢翔宇