心功能不全的治疗(心功能不全治疗方案)

老年中风心脏病发作，胸部心绞痛综合征。Senior stroke heart attack

70多岁的张大爷以前是名军人，个子有180cm，平时身体很好，喜欢外出长跑和旅游。但是最近张大爷感觉自己的体力大不如前了，特别是在跑步的时候最明显，平时可以跑个2公里，但是最近跑1公里左右就开始上气不接下气，而心慌的厉害，虽然休息后可以缓解，但是跑一会又开始喘起来，他于是连忙来到医院进行检查。

医生给张大爷完善相关检查后发现张大爷的其实一直有高血压，心脏彩超提示虽然目前张大爷的心脏射血分数上属于正常范围，但是左心室已经开始扩大，这表明其已经有心脏功能衰退的表现。张大爷很惊讶，他说自己身体一直很好，怎么会有高血压、心衰这种病呢？医生表示张大爷的心衰其实是一种退行性的改变，由于他身材很高，这往往需要更高的压力为大脑供血，所以高个子的人往往血压偏高，而长期的高血压会导致心脏后负荷加重，导致心脏泵血功能衰退，因此一旦剧烈运动就会造成心脏供血不足，不过张大爷的情况尚属于初期，于是给张大爷开具了防治慢性心衰的药物，并嘱咐他定期到医院复查。张大爷听规律服用药物后，心慌、喘息的症状有了明显减轻。

临床上根据患者的临床表现和心脏是否发生器质性变化，将慢性心衰的病理分期分为A、B、C、D四期，对于慢性心衰的患者而言其心功能只能停留在某一期或向前进展，但由于心肌细胞的不可再生，这会导致已经损伤的心功能是不可逆转的，因此早发现、早干预，尽量保留心脏功能是临床防治慢性心衰的重要原则。

慢性心衰A期

A期是慢性心衰的初期，这时患者可以因为高血压、剧烈运动、体力劳动等多种因素导致出现心衰的症状，如心慌、胸闷、喘息、水肿等，但是这时患者仅有症状，并且可以缓解，而且一般生活无明显影响，心脏彩超提示无明显器质性心脏受损的表现，心室大小、射血分数、心输出量等也属于正常范围。。

慢性心衰B期

慢性心衰B期的患者往往有较长的病史，或者有高血压、冠心病等多种危险因素的共同作用，导致患者心脏发生器质性的改变，临床表现为有器左室肥厚，并且心脏射血分数降低，但是尚处于正常范围，心输出量也可以满足日常需求，但剧烈运动后就会出现明显供血不足。

慢性心衰C期

已经达到C期的患者其心脏已经发生明显的器质性改变，如心室扩大、心肌肥厚等，而且心脏射血分数、心输出量等也明显低于正常值，这导致患者即使在日常活动中也会有明显的心衰症状，甚至导致丧失独自生活的能力，并且几乎无法进行体力劳动。

慢性心衰D期

D期的患者心脏功能已经严重受损，在不依靠药物的情况下几乎无法进行正常活动，这导致患者几乎不能进行任何体力活动，大多数只能长期卧床吸氧，并且依托药物进行维持，这时的心脏彩超多提示全心扩大，心脏射血分数小于20%。

尽管慢性心衰是不可逆的，但是积极治疗可以阻止心脏的病理变化，防止病情进一步加重，尽量保住心脏功能，让患者可以进行正常的日常活动，提高患者生活质量，因此临床上常采用利尿剂、肾素-血管紧张素受体拮抗剂、β 受体阻滞剂、洋地黄类药物、改善心肌代谢药等5类药物来治疗和改善慢性心衰。

1、利尿剂

慢性心衰患者多存在水钠潴留的情况，其根本原因是由于心脏泵血功能不足导致发生血液淤积，进而导致心脏负荷加重，进一步导致心脏功能损伤，而利尿剂可以有效降低血容量，减轻心脏后负荷，同时可以有效缓解内脏水肿和瘀血，常用的利尿剂包括呋塞米、氢氯噻嗪和螺内酯。

呋塞米是一种髓袢类强效利尿剂，其利尿作用强大，而且作用迅速。呋塞米可以作用于肾小管的髓袢节段，抑制肾小管髓袢节段对Na、Cl和水分的重吸收，促进大量的水分和钠离子通过肾脏排出体外；其次，呋塞米可以促进前列腺素分解酶的活性，降低血液中前列腺素的浓度，从而可以起到扩张周身小静脉，减少回心血量，减轻心脏负荷的作用，因此常作为临床治疗慢性心衰的一线用药。但需要注意的是长期服用呋塞米会导致低血压、低钾血症、低钠血症等多种水液电解质紊乱的表现，因此需要定期复查电解质、肝肾功能、血常规等相关指标；其次，长期口服呋塞米会导致高尿酸血症，引发痛风，因此痛风的患者禁用；最后，极少数的患者会出现听力减退、耳鸣等表现，其可能是由于呋塞米导致内耳淋巴液电解质发生紊乱相关，因此这类患者也要避免使用呋塞米。

氢氯噻嗪是一种中效利尿药，其主要作用于肾小管的远曲小管近端，通过抑制远曲小管近端对Na、Cl的重吸收，从而促进水分和钠离子通过肾脏排出体外，但是由于远曲小管近端并非水分和钠离子重吸收的主要场所，因此其利尿效果弱于呋塞米。临床上常用氢氯噻嗪来治疗轻中度的慢性心衰患者，其可以通过降低血容量来减轻患者的心脏负荷，改善患者临床症状。但需要注意的是长期口服氢氯噻嗪会导致发生电解质平衡紊乱，如低钠血症、低氯血症、低钾血症等，并且会诱发高尿酸血症、高钙血症等，因此服药期间需要定期监测电解质、肝肾功能；其次，长期口服氢氯噻嗪会导致代谢紊乱，导致诱发高血糖、高脂血症等代谢性疾病，因此糖尿病和高脂血症患者慎用。

螺内酯是一种低效的利尿剂，其主要作用于肾小管的远曲小管和集合管，通过抑制对Na、Cl的重吸收，从而促进水分和钠离子的排出，同时其可以促进对于钾离子的重吸收，从而在利尿的同时可以保留钾离子，防止低钾血症，因此常与呋塞米、氢氯噻嗪等联用。但需要注意的是长期口服螺内酯会导致高钾血症，因此服药期间一定要监测电解质；其次，螺内酯会导致抗雄激素作用，导致男性出现乳房发育、性功能减退的症状，但大多数停药后可以恢复。

2、肾素-血管紧张素受体拮抗剂

临床研究表明肾素-血管紧张素—醛固酮系统过度兴奋是导致慢性心衰的重要病理机制之一，因此临床上常用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）这3类药物来治疗防治慢性心衰，根据指南推荐这三种药物的推荐等级由强到弱依次为ARNI＞ACEI＞ARB。

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)是一种新型的药物，其代表药物就是沙库巴曲缬沙坦，其作用的靶点包括血管紧张素受体和脑啡肽酶2方面。ARNI可以明显减少血管紧张素的生成，从而抑制血管收缩，并且可以减少醛固酮的分泌，促进水钠排出；其次，ARNI可以促进利钠肽、缓激肽等多种激素的释放，促进钠离子和水分的排出，而且具有保护心肌，抑制心肌重构的功能，因此可以在减轻慢性心衰的同时，保护心脏功能。但是长期口服ARNI会导致低血压，并且会由于血压过低导致出现头晕、头昏等不良反应，但大多数可以耐受；其次，少数患者还会出现肝肾功能异常，因此服药期间一定要定期检查电解质和肝肾功能。

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物是临床常用于的降压药之一，其代表药物包括卡托普利、依那普利、贝那普利等。药理学研究表明ACEI可以抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统的兴奋性，减少醛固酮的分泌，同时可以减少神经末梢去甲肾上腺素的释放，从而起到促进水钠排泄和扩张血管的作用；其次，ACEI类药物还可以减少血管内皮素的生成，保护血管内皮，同时促进缓激肽和前列腺素的释放，改善心肌供血。但需要注意的是口服ACEI类药物最常见的不良反应就是咳嗽，多以干咳为主，如果不能耐受则可以更换为ARB类的药物；其次，有患者对于ACEI类的药物过敏，出现荨麻疹、瘙痒等不适，但停药后可以缓解。

血管紧张素受体阻滞剂(ARB)也是临床常用的降压药子行业，其与ACEI不同的地方在于，ARB类药物主要的作用靶点在于血管紧张II受体，而ACEI作用的是血管紧张素I受体，其代表药物为洛沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦等。ARB类药物可以通过抑制血管紧张素I转化为血管紧张素II，同时可以选择性的阻断血管紧张素II与相应受体结合，从而产生抑制血管收缩和减少醛固酮释放的效果，并且副作用更少，但是其降压作用弱于ACEI类的药物。ARB类药物的安全性好于ACEI类药物，其常见的不良反应是头晕、眩晕、心悸等低血压反应，少数患者会出现消化系统不良反应，如腹痛、腹泻等，但大多数程度较轻。

3、β 受体阻滞剂

β 受体阻滞剂是临床常用的降压药、抗心律失常药物，同时也是治疗慢性心衰的药物之一，特别适用于心衰伴有心律过快、高血压的患者，其中常用的药物就是美托洛尔。

心衰患者往往因为交感神经兴奋导致心律增快，导致心脏耗氧和负荷加重。美托洛尔是一种高选择性β1-受体阻断药，其可以与心脏上的β1受体高效结合，抑制心脏的兴奋性，降低心率，抑制心肌的收缩和耗氧，从而减轻心脏负荷，保护心脏功能，临床研究表明慢性心衰患者在基础治疗上联合使用美托洛尔可以改善患者的预后。但需要注意的是使用美托洛尔治疗心衰时一定要从最小剂量开始，并且使用是注意血压、心率和心功能的变化，防治心动过缓和低血压的出现；其次，美托洛尔会导致消化系统不良反应，如腹泻、恶心、胃痛等；最后，美托洛尔可能导致呼吸道收缩，诱发哮喘，因此存在支气管哮喘和慢性阻塞性肺病的患者禁用。

4、洋地黄类药物

洋地黄类药物是临床常用的强心剂之一，临床常用于中重度慢性心衰，特别是对于心衰合并低血压具有重要作用，其中的代表药物是地高辛。

地高辛是临床常用的强心药之一，常用于治疗急性/慢性的心功能不全，药理学研究表明地高辛可以选择性与心肌细胞上的离子通道结合，导致大力Ca离子内流，激动心肌收缩蛋白，从而增强心肌的收缩力，同时还可以抑制交感神经兴奋性，减慢心率，从而降低耗氧。但需要注意的是地高辛的治疗剂量和中毒剂量非常接近，因此一定要在医生指导下用药，同时要定期监测地高辛的血液浓度，防止中毒；其次，洋地黄最常见的不良反应是心律失常，其中室性早搏、房室传导阻滞最为常见，一旦发现一定要立刻前往医院调整药物剂量。

5、改善心肌代谢的药物

改善心肌代谢类药物多作为治疗慢性心衰的辅助用药，其可以通过改善心肌细胞的能量代谢，为心肌细胞收缩提供更多能量，其中的代表药物就是辅酶Q10和曲美他嗪。

辅酶Q10是一种广泛存在于线粒体当中的物质，对于人体中的能量代谢和抗氧化具有重要的意义和作用。药理学研究表明慢性心衰患者通过服用辅酶Q10可以增加心脏的能量代谢，帮助心肌产生更多能力，从而增加心脏的收缩能力，改善心衰症状；其次，辅酶Q10还具有保护心肌细胞完整性的作用，可以提高心肌细胞的耐受性，从而保护心脏。但是服用辅酶Q10会引起胃肠道反应，如消化不良、食欲减退等，因此建议饭后服用；其次，少数患者会出现心慌、失眠等不良反应，但停药后可缓解。

曲美他嗪是临床治疗心肌损伤的药物之一，药理学研究表明曲美他嗪可以改善心肌细胞对于葡萄糖的代谢，促进心肌产生更多的ATP，从而为心肌搏动提供能力，改善心脏的供血功能；其次，曲美他嗪可以提高心肌细胞的耐受力，从而提高心肌细胞对于缺氧、缺血状态的耐受性，减少心肌的损伤，从而可以保护心脏。但需要注意的是长期口服曲美他嗪会导致锥体外系反应，临床表现为四肢震颤、肢体活动不能、乏力等；其次，少数患者还会出现白细胞、血小板的减少，但大多数程度较轻，停药后可缓解。

尽管慢性心衰是不可逆的，但通过早期发现、早期干预可以有效保护心脏功能，避免病情发展，但不同慢性心衰患者的用药方案是不同的，因此建议慢性心衰的患者在专科医师的指导下用药。其次，药物治疗只是防治慢性心衰的一方面，慢性心衰患者还要积极调整自身的生活习惯，特别是从饮食、饮食、运动等多个环节进行调整，积极治疗高血压、冠心病等基础疾病，从而将有效保护我们的心脏。

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