作者| 陈志恒 复旦大学附属儿童医院（国际儿童医学中心）

来源|儿科黄哥黄医生

腹痛半月，诊断不清

上周日门诊来一个小孩京京看肚子疼，孩子来自江苏南通。

不知道什么原因，半个月前突然肚子疼。当地医院儿科把血、腹部CT、B超、胃镜等该做的检查都做了，一直没有诊断出来什么原因。

一会说是急性胰腺炎、一会说是急性阑尾炎，一会说是过敏性紫癜。抗生素、维生素、奥美拉唑、生长抑素等药物都用了，没有一点效果。

转院上海

京京一家非常着急，于是连夜赶到上海。

这孩子看我门诊时肚子确实很疼，弯着腰，捂着肚脐。

我把孩子从头到脚检查了一遍，没有发现什么异常，腿上、脚上也没有什么皮疹。

我把孩子的化验单看了一遍，血常规白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白有点高。肝肾功、心肌酶、血液胰腺淀粉酶都是正常的。

1.阑尾炎？最常见的是右下腹压痛，这孩子没有右下腹压痛，腹部CT、B超也没有发现阑尾处发炎，阑尾炎排除！

2.急性胰腺炎？有中上腹痛或偏左、影像学有胰腺形态改变、胰腺血淀粉酶高正常值3倍以上。这孩子从开始到现在腹痛位置都是肚脐、拍片胰腺也是正常的，血胰腺淀粉酶稍微高一点点，所以急性胰腺炎暂时排除！

3.炎症性肠病？发热、腹痛、粘液血便、口腔溃疡、肛周脓肿等，病程较长，暂时不支持。

需要再做一次胃镜

我看着孩子，脑子快速的转圈，许多疾病在眼前一个一个的闪过。很可能是这个病！

我说：“孩子再做个胃镜吧。”

京京爸爸说：“我们前天才在当地医院做过，说我们是胃炎。”

我说：“胃镜都会做，但是水平有好坏。有的病变不认识，有的地方忽略了。我们为了孩子确诊，还是再做一次吧。”

京京爸爸点点头，非常信任我。

原来是这个病

那天做胃镜的同事经验很丰富，我给她打了个招呼，让她多观察一下。

一会京京家长拿着报告回来了，他紧张不安地把报告递给我：

“十二指肠降部充血、糜烂，诊断：腹型过敏性紫癜。”

过敏性紫癜是一种侵犯小血管的过敏性血管炎，发病原因目前不清楚，主要表现为对称分布地、高出皮肤的、压制不褪色地紫癜。如果紫癜只出现在皮肤称过敏性紫癜皮肤型；如果还有腹痛称过敏性紫癜腹型；如果有关节痛，称过敏性紫癜关节型；如果有肾损害，蛋白尿，称过敏性紫癜肾型。

本病的内镜下表现

消化道内镜能直接观察患儿的胃肠道改变，当临床表现缺乏特异性时，尽早行内镜检查可为诊断提供依据。

胃、小肠和结肠均可受累，以十二指肠降部的黏膜损害表现相对更为严重，典型表现为密集程度不同的紫红色黏膜疹，平坦或略高出黏膜表面，疹间的黏膜表现可正常，严重时黏膜疹融合成大片的黏膜淤斑或黏膜破损形成糜烂，部分部位甚至可形成不规则的溃疡。

这种溃疡或是不规则的小片状溃疡，或是环十二指肠皱襞的条索状溃疡，多表浅，其上可附着血性或胆汁性的渗出物。镜下黏膜损害面积及糜烂的严重程度与临床上表现出的腹痛程度并不成正比，这也许与患儿的年龄以及对疼痛的耐受程度有关。

与普通胃炎内镜下的特点相比，胃部充血水肿以及胃部糜烂和小溃疡对于HSP的诊断并不具有特异性，而十二指肠出现典型的病变改变却可以作为HSP的诊断提示。

这时候京京爸爸感激地说：“多谢黄医生，这下明确诊断了。”

我说：“这种情况我见过好几例！你们这种腹型过敏性紫癜，疹子没有发出来，特别难诊断。

记得年前也是一个孩子肚子疼，一直原因找不到，也是外院胃镜做了，没有发现什么问题。

我们问上级医师，上级医师说，你们做胃镜时，胃镜尽可能在十二指肠降部做的深一些。我正好路过，听到了，也是站旁边看。

胃镜进入十二指肠球部时，肠壁完好；胃镜刚刚进入十二指肠降部时也没有异常，当胃镜又深入十二指肠降部2-3cm时，发现里面都是糜烂溃疡，是个腹型过敏性紫癜。这个有趣地病例我记着了，没有想到今天用上了。

还有一个故事是我同学讲的。一个小孩肚子疼，医生怀疑急性阑尾炎，马上要开刀。最后，让消化科医生会诊，我们一看，腿上好多皮疹，是过敏性紫癜（腹型）。

外科医生赶紧停手术，孩子转我同学的科室治疗了，差点造成误诊。这样的案例我也记住了。

每次看病时，我每个病人都尽量看的仔细一些，生怕漏诊误诊，给孩子们带来痛苦。

比如下面这个孩子肚子疼，好几个医院都没有诊断清楚。

某天看我门诊，我让孩子充分暴露，把袜子也脱了。发现脚底板也对称分布的紫红色皮疹，最后按照过敏性紫癜治疗，很快好转。