24岁的穂凝（化名）发来网上问诊：月经不走一个月了，打针吃药都不好使，有什么好办法？

病情描述：女，24岁，月经不走1个月了，大夫说是功能性子宫出血，给开了止血针，血凝酶，打了两针，拿了调经和止血的药，回来吃没好用，我想问问您，有没有好办法？

盆腔超声：子宫前位，宫体大小正常，轮廓规则，肌壁回声欠均匀，内膜厚度7mm，回声不均匀，局部回声略增强。右卵巢大小22*23mm，子宫左侧可见25*22mm不规则无回声。

病情分析：

月经是女性朋友亲密的朋友，每月如期而至，适时而止，表现一定的规律性。正常月经的周期21~35天，经期3~7天，经量5~80ml均属于正常。

异常子宫出血：是指女性月经与正常月经的周期频率、规律性、经子宫期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。

来月经不止，或者非经期阴道出血持续、量多或出现其他发热、腹痛等不适，或者半年内出现3次与既往月经模式不同的月经或者出血，女性朋友需要及时就医，比如24岁的穂凝属于生育期，来“月经”1个月，此时她就不是正常的月经了，属于“异常子宫出血”，她就需要及时就医。

首先医生会详细的询问病史，

询问病史，问什么？

询问本次出血过程，末次月经的时间和前次月经情况，异常出血的诱因，如体质量、情绪、日常生活的变化？既往检查结果和既往及近期用药和治疗史，排除本次出血与服药和治疗的关系，以及用药的效果。

月经史和婚育史也需要问询，有无性生活和避孕情况，除外妊娠和产褥相关的出血。

既往史如心脑血管疾病，凝血障碍相关疾病、剖宫产、子宫动脉栓塞史，这些都可导致异常出血。

然后通过必要的查体和化验检查，全身检查，判断失血程度，了解身高、体质量；观察皮肤是否存在贫血、黑棘皮症、痤疮、皮下出血点和瘀斑；观察体毛分布及多少，有无多毛？观察甲状腺有无肿大，检查乳房发育，有无溢乳；观察腹部有无隆起和包块？有无压痛和反跳痛。

妇科检查对于有性生活史的进行窥器检查，无性生活史进行肛门-直肠腹部触诊。

1.排除： 妊娠

产褥期 } 的出血

青春发育期前

绝经后

2.排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血。

辅助检查中的血常规可以协助诊断贫血、血液病、感染等多种疾病，评估贫血的严重程度等，指导临床方案的选择。

盆腔超声可以发现子宫的器质性疾病，比如有无子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌症、医源性异常子宫出血比如宫内节育器等。

超声下子宫内膜的额厚度和形态一定程度上也反映了雌孕激素的作用。

性激素和甲功的测定不作为急性子宫出血的首选，但是可以分析异常出血的病因。

必要时还需要凝血功能的化验。

最后，找到病因，对因治疗。

24岁的穂凝（化名）月经不走一个月了，打针吃药都不好使，我的分析如下：通过详细的询问病史和体格检查以及必要的辅助检查，排除妊娠、产褥期的出血，排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门、直肠的出血。

辅助检查中的血常规可以协助诊断贫血、血液病、感染等多种疾病， 穂凝未提供，需要完善血常规的化验。

她的盆腔超声提示她的子宫内膜回声不均，局部增强，子宫左侧可见25*22mm不规则无回声。

目前她用了止血针，拿了调经和止血的药，无明显效果，后续我的建议：完善血常规，最好同时化验凝血。

排除其他器质性病变，如果血红蛋白≥9g/L，凝血化验正常，无药物禁忌，可以采用黄体酮注射液20mg。每日肌注一次，连用3天，然后停药后3~7天会有一次药物撤退性出血，出血会在7天内血止，出血干净2~5天复查盆腔超声，观察子宫内膜的厚度和回声，以及附件区有无异常。如果7天不能血止，分析有器质性病变可能，后续可以考虑宫腔镜检查+诊刮术。

如果血红蛋白＜9g/L，凝血化验正常，无药物禁忌，可以采用复方短效避孕药，比如屈螺酮炔雌醇片、屈螺酮炔雌醇片II等，每次1片，每8小时一次，无出血3天后减量，每次减少1片，减量到每天1片，同时药物纠正贫血，待贫血纠正后，停药后月经来潮。后面的处理同上。

后续如果穂凝的异常月经只有这一次，查体和化验检查未发现异常，可以继续观察，如果她异常出血反复出现，比如6个月出现3次，或者出现急性大量的异常子宫出血，后续需要周期性的药物调经。

药物调经可以选择复方口服避孕药（COC）、孕激素、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）等。

具体而言，对于调整周期：

（1）有生育要求者：希望尽快妊娠者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲唑、中药等。推荐选择不影响妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法。证据显示，地屈孕酮10～20 mg/天不抑制排卵。

（2）无生育要求者：①短期内无生育要求者，推荐短效COC，既可以避孕、又可调整月经周期，并有多种非避孕益处，如治疗痤疮、多毛、减少月经量、缓解痛经等。②长期（超过1年）无生育要求者，推荐选择LNG-IUS；也可长期使用短效COC，可减少子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤等多种恶性肿瘤的发生率，并可避免反复发作的排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）。生育期使用短效COC推荐长期连续使用，不建议间歇使用。

参考文献：《2020年排卵障碍性异常子宫出血诊治路径》

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