作为一个大夫，总能听到主任说，每个你上过的夜班都是你的一次历练。

可不是么，常在河边走，哪能不湿鞋？你上的夜班越多，碰到让你“湿鞋”的病例就越多……

换言之，你活得越久，就越不知道什么会要了你的命......

被低烧“烧”迷糊的患者

作为一个晋升主治几年的呼吸科大夫，夜班也已经比较从容了，大小情况基本都能HOLD住，谁知这天的夜班差点就让自己翻了船。

这是一个月朗星稀的夜晚，没有患者的呻吟，也没有急诊的夺命连环call，一切预示着一个宁静祥和的夜班。

谁知平静的外表下，偷偷隐藏着暗潮汹涌。

接班后，我开始了夜间巡房，查到13床心衰的老爷子时，正赶上老人小便后，心衰加重出现喘憋，于是我赶忙叫着护士给老人静脉推药。

正在这时，33床病房的陪护慢悠悠走了过来。

“大夫，我们33床发烧了，能不能用退烧药呀？”

患者陪护一报床号，我立马想到了这个患者，昨天刚来的，40岁出头，因肺占位入院，一看CT片就是肺癌晚期，年纪轻轻，挺让人唏嘘的。

这个患者其实入院前一直存在低热，因为没有明显的炎症表现，考虑肿瘤热可能性大。为了明确肺癌类型，今天下午刚刚做完CT引导下经皮肺穿刺取了病理。

由于交接班时新入院的、术后的、有喘憋、发热等特殊症状的患者都是我们的重点关注对象，因此我印象还挺深刻的。

“体温多少度？”我问。

“都37.5℃了！”

我耐心地说：“一般38.5℃以下不建议用退热药的，你先给他温水擦浴，我处理完这个老人就去看他。”

陪护应了声就走了。我看着护士推完药，安抚好老人，正准备去看33床，这时，那个陪护又来了。

“大夫，你给他用退烧药吧，我刚给他擦浴完，他还是不舒服，这会子烧到37.8℃了，人都烧的迷迷糊糊的了。”

我一听，不对啊，高热有可能出现神志不清，37.8℃的低热怎么会迷糊呢？这个患者刚做完穿刺不久，不能马虎，我立马快步走了过去。

等我来到患者床前，立马意识到问题大了！

此时患者叫不醒，已经呈现昏睡状态，即使压迫上眼眶这么疼痛的刺激，也只是哼哼两声。

血氧升了

人却昏迷了

我急忙掏出呼吸科大夫必备的指夹式血氧仪给他夹上，一看指脉氧，只有89%（正常人99%～100%）、脉搏105次/分。

我心中警铃大作，患者虽然已经出现了肺转移的CT表现，但是人的肺脏是个代偿性很强的器官，患者入院时完全没有喘憋症状。他今天刚做完肺穿刺，不会是穿刺穿出血胸或气胸了吧？

我立马让护士去拿氧气湿化瓶、氧气管、血压计，同时用听诊器开始听呼吸音。

结果却让我困惑了，患者双侧呼吸音虽然弱，但是都有，胸部叩诊音也对称，不像气胸、血胸呀？要查个床旁胸片明确下吗？

这时护士小跑着回来了，迅速接上氧气管，给予吸氧流量5 L/min后，开始测血压，血压出来了，125/80 mmHg，血压很正常。

我心中又立马浮现出肺癌的副癌综合征——肺癌会引起抗利尿激素分泌异常，是低钠血症引起的昏迷吗？还是出现脑转移压迫了中枢神经？

不过，不能这么快吧？抱着宁可信其有不可信其无的信条，我先让护士抽血送了急诊查生化功能。

这时吸氧约20秒了，患者的指脉氧升到91%，人却直接昏迷了，这下一点反应也没有了。

啊呀，我心头一紧，这不是低张性缺氧，那就不是缺氧引起意识不清！

一天出现两次结果迥异的

血糖危急值劫

忽然，脑海中灵光一闪，我忽然想起来这个患者有糖尿病，平时血糖控制不佳，今早的空腹血糖还出现了危急值，高达28 mmol/L。

难道是糖尿病酮症？

我心中一喜，只觉得找对了门，立马让护士查了毛细血管血糖。

一会，护士妹妹说，“测不出来！”

“太高了？”我问。

“太低了！”

What？立马无数个问号冒了出来？

我立马让护士推了支50%的高渗葡萄糖，心道，怎么会低血糖到昏迷，这什么情况？！况且这么低的血糖，怎么心慌、手抖什么征兆都没有呢？

不过，对症下药果然是立竿见影，一支高渗糖还没推完，患者就悠悠醒来。同病室的两个患者也都松了口气，看着刚才已经陷入昏迷的室友一会又变成一个精神小伙，直接大呼神奇。

后来，护士妹妹推完药一问，原来这家伙因为低烧不舒服，所以没吃晚饭，但是又照常规用自备的诺和灵针给自己打了20 IU的胰岛素，而且还是长效的诺和灵30R。

真是欲哭无泪！！！

长效胰岛素一般在皮下注射后1～2个小时起效，高峰为12～16个小时，作用时间更是能维持24个小时，今天晚上是肯定消停不了了。我让护士给他静滴了一瓶5%的葡糖糖又加了一支高渗糖，就去屁颠屁颠请内分泌科会诊了。

嗯，果然，因为患者打的是长效胰岛素，今晚要静滴一晚上的葡萄糖，还要间隔两小时测一次血糖。

内分泌科的李医生笑道，“万幸发现的及时，血糖低到测不出来，他下手还真狠。”

可不是么，我现在想想还心有余悸，几分钟的诊断时间让我感觉简直过了一个世纪。说实话，当时患者昏迷不醒，原因找不到的时候，家属拿着大棒来打砸医院的画面都在我脑海闪现了……

又过了一会，急诊生化结果出来，血糖危急值电话也随之而来。正常人空腹血糖浓度低于2.8 mmol/L为低血糖，而糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即可诊断低血糖。

然而，我们这位患者静脉血糖值低到了0.56 mmol/L！这个指标真的是吓得人肝颤。

写到这里不得不说：很多人都知道血糖过高危害很大，会引起酮症性昏迷，其实低血糖更凶险，低血糖引起的并发症按小时计算！

由于脑组织的能量代谢全部依靠血液中的葡萄糖供能，脑组织储存的葡萄糖非常有限，仅能够维持5到10分钟的脑细胞供能。

而低血糖时，进入脑组织的葡萄糖减少，极容易造成脑细胞受到伤害。如果低血糖昏迷持续6小时以上，脑细胞将受到严重伤害、甚至痴呆，即使治疗后脑组织也不能恢复正常了，而严重者甚至会死亡。

之前新闻上还有女护士因为男友推迟婚期给其注射胰岛素致其死亡的案件，让人不寒而栗。

除了脑损伤，低血糖还会诱发心肌梗塞、心律失常、肾功能损害等一系列危害。

对于这个打了大剂量长效胰岛素，血糖值低到仅有0.56 mmol/L的患者，我毫不怀疑如果没有及时发现，叫几个会诊或推他去做个脑CT的时间会要了他的命......

主治总结经验教训

患者喜庆劫后余生

我才认为自己晋升主治有几年了，也有点处乱不惊的底气了，结果这次差点就阴沟里翻了船，不由开始总结这次的经验教训。

PART 01

患者主诉低热，可能自认为是发热引起的不适，忽视了低血糖引发的心慌、手抖等症状。而且患者正直壮年，值班医生一般会优先处理心力衰竭、呼吸衰竭的老年病患，因此，不能因为患者年轻，主诉简单就予以轻视，年轻患者一旦出现问题更为凶险。如果当时没去看患者，而是给了退热药，没准就误认为患者退烧了睡觉了。

PART 02

患者是个肺恶性肿瘤患者，又刚做了穿刺，因此受经验影响首先想到的就是穿刺引发的气胸、血胸或者低渗脑病、脑转移等并发症。对于意识不清的患者一定先查毛细血管血糖，而急诊静脉血糖至少要半小时才能出结果，对于凶险的患者可能就会耽误治疗。而且，即使肿瘤患者没有糖尿病，由于疾病本身或者放化疗后导致的食欲不佳也极易出现低血糖，因此血糖问题不容忽视。

PART 03

最重要的，要严令重申的，禁止患者入院后自带药、自用药。因为住院时，护士注射胰岛素前肯定要监测血糖，如果不是患者私下自用药，也不会出现这种乌龙。

于是，我惊魂未定地写完危急值病程记录，又去对患者进行了严肃地批评再教育。

强调了了半天糖尿病的饮食用药管控，也不知道他听没听进去。

回头只见他又生龙活虎地跟病友吹嘘起了他的劫后余生……

嗯，他能这么精神地活过来真好～

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