大家好，我是傅医生。

患者杨某，女性，52岁。

1年前杨某餐后出现上腹部疼痛，疼痛主要位于上腹部，一阵一阵的，杨某觉得可能是胃疼，遂前往药店，购买了胃药，吃了药，症状不见好转。

杨某来到县医院就医，医生询问了杨某的情况。

上腹部的疼痛，除了胃病以外，还有可能是其他疾病，如胆囊炎，胰腺炎，十二指肠溃疡、憩室等，很多疾病都有可能引起上腹部疼痛。

建议你做个腹部彩超、胃镜检查一下。

胃镜太受罪了，就不做了，查个腹部彩超吧。

杨某交了费，做了腹部彩超。

腹部彩超提示胆囊多发结石，胆囊壁厚，肝脏右叶可见小圆形低密度影。

大夫说:你有胆囊结石胆囊炎，现在上腹部疼痛考虑是由胆囊炎症引起来的，建议住院手术治疗，切除胆囊；另外你肝脏上有个低密度影，可能是囊肿或者血管瘤，也可能是其他，比如肿瘤，可以查个腹部CT明确一下诊断。

胆囊结石怎么治疗？杨某问。

手术切除胆囊，现在都是微创手术，在腹部打三个指甲盖大小的小孔，腹腔镜下切除胆囊，伤疤很小，而且恢复得快。大夫说。

还要切除胆囊？不能直接把石头取出来吗？杨某问。

取石头，这叫保胆取石，这种手术方式已经被淘汰多年了。

保胆取石有很多弊端，比如取石后胆囊结石会复发，另外胆囊炎症反复刺激胆囊壁易引起胆囊癌变，所以现在基本上不再做保胆取石手术了。

只有儿童因为某些血液系统疾病等原因引起的胆囊结石可能会保胆取石，成年人的胆囊结石一般不建议保胆。大夫说。

肝脏上的低密度影像是什么情况？彩超看不清楚吗？还需要再检查CT？杨某问。

可能是血管瘤或者囊肿，但也不排除肿瘤，因为很小，彩超无法辨别性质，可以做个增强CT检查一下。

增强CT需要花不少钱吧。

花费大概需要一千多块钱。

那还是不检查了，太贵了。我这胆囊结石，暂时先不做手术，缓缓再说，你给我开几天药吃吧。

大夫给杨某开了几天的口服抗生素和消炎利胆片。

杨某吃了药，上腹部疼痛症状轻了许多。

后来，杨某又反复的上腹部疼痛了多次，每次都是口服些药物。

一天，杨某晚餐后腹痛又发作了，不得已来到了县医院急诊科。

急诊科医生询问了杨某的病情。

你现在吃过饭了，腹部彩超不能检查，因为胆囊收缩，彩超看不清楚，给你开个16排上腹部CT检查吧。急诊科医生说。

行吧，现在疼得厉害，赶紧给开检查吧，我这是胆囊炎犯了，以前查过彩超，说是有胆囊结石。杨某说。

做了16排上腹部CT检查。

不一会儿，杨某拿着CT结果又来到了急诊科。

CT平扫结果显示:胆囊肿大，壁厚，胆囊内可见多发结石。

诊断明确，胆囊结石伴有胆囊炎，你这疼痛是由胆囊结石引起来的，急诊医师说。

还用你说啊，一年前我就知道胆囊有结石了，赶紧给打针吧，疼得受不了了。杨某说。

胆囊结石伴有胆囊炎，这个需要手术治疗，建议你住院。

行吧，开住院证吧。

杨某办理了住院手续，来到了肝胆外科。

抽了血，做了皮试，挂了抗生素。

第二天，杨某感觉腹痛缓解了许多。

主管医生说:你胆囊结石伴有胆囊炎，需要手术切除胆囊。

杨某反复上腹部疼痛一年多了，也受够了，这次住院就准备切除胆囊。

主管医生说:还需要做腹部彩超和胆管核磁共振检查，胆管没有问题，才能手术。

彩超之前已经做过了，腹部CT也做了，而且诊断很明确了，就是胆囊结石，为什么还要做腹部彩超和核磁共振，这不是过度检查吗？杨某说。

不是过度检查，你腹部彩超是一年前查的，现在需要复查，核磁共振检查主要是看胆管里面有没有结石，如果胆管有结石，单纯的切除胆囊是解决不了问题的，这样的话就会漏诊，耽误病情的治疗。主管医生说。

反正只要病人住院，就得被扒一层皮，随你医生怎么说都有理由，杨某不带好气地说。

那行，腹部彩超你不想查就不查了，就查个胆管核磁共振吧。

哎！现在病人看病还真是的，讨价还价的，这不想做，那不想查，漏诊了怎么办？

现在春节过后就诊高峰期，做核磁共振检查的病人特别多，杨某的胆管核磁共振检查约在了第二天中午。

杨某说:我的检查约在了明天中午，我还想明天做手术呢，明天可是好日子，后天我可不想做手术。你把手术给我通知了，我明天要手术。杨某命令式的告诉主管医生。

好吧！手术暂且给你按照腹腔镜胆囊切除术准备，明天核磁共振检查，如果胆管没有问题，手术就这样做。

OK，杨某得意的说。

第二天中午，杨某核磁共振片子出来了，因为病人多，报告单还没有出来。

杨某拿着核磁共振片子来到医生办公室。

主管大夫阅读核磁共振，发现胆囊多发结石，胆囊肿大，胆总管没有结石。

可以手术了吧。杨某迫不及待地问道。

可以手术，不要吃饭、饮水，下午就给你手术，一会儿给你签字，主管大夫说。

好的。

核磁共振

等下...你先别走，这里好像有问题。主管大夫说。肝脏上有很多混杂密度影的肿块，就这里，肝脏右叶，左叶也有，很多个。

你去把前天急诊查的腹部CT平扫拿过来，我对比一下。

杨某拿来了前天查的腹部CT片。

腹部平扫片看着肝脏密度比较均匀，没有发现明显的异常。

CT

再次确定腹部平扫是杨某的，没有拿错片子，16排腹部CT平扫确实没有发现肝脏上有明显的包块。但是，核磁共振上却发现肝脏上有很多混杂密度影的肿块。

你先回到病床上，不要吃饭，今日手术暂时不做了，等看了核磁共振报告单再说。主管医生吩咐杨某。

报告单出来了，肝脏右叶及左叶可见混杂信号影肿块，腹膜后淋巴结肿大，建议进一步检查。

主管医师告诉杨某，需要再查个上腹部增强CT，了解下肝脏的情况。

杨某得知肝脏上有问题，回想起一年前查彩超时，医生说肝脏上有个低密度影，当时建议查增强CT，她没有做，会不会是这里出了问题。杨某回想着一年前看病时的情景。

杨某有些担心，她让丈夫陪同去做检查。

躺在CT操作台上，杨某思绪万千，她脑海里浮现了各种可能会出现的结果，血管瘤？囊肿？或者，她不敢想了，她开始害怕了，她知道她错了，她早就该听医生的建议做这个检查了。

做完检查，杨某返回病房焦急地等待着结果。

主管医生打开电脑，杨某的增强CT结果已经上传，肝脏多发肿块，增强可见不均匀强化，腹膜后淋巴结肿大，胆囊壁强化。

是的，基本可以确诊了，是肿瘤，可能是胆囊癌并肝内多发转移。主管医生说。

还是要坚持原则，把必须做的检查给查了，不能因为病人的客观原因而不开检查，万一核磁共振没有检查，直接手术了，这就是误诊了，手术台可能都下不了，那样就麻烦了。主管医生心里想着，差点误诊了。

杨某丈夫拿着增强CT结果来找主管医生。

现在诊断基本明确了，考虑是胆囊癌并肝内多发转移。主管医生说。

为什么腹部平扫没有报告出来？家属问道。

再次观看平扫片子，确实看不出来肝脏上的转移灶。只能说，这个转移瘤与正常的肝组织密度太接近了，从平扫上面难以发现而已。

下一步怎么治疗？家属问道。

目前胆囊癌还没有有效的治疗方案，胆囊癌对放射治疗、化疗效果普遍较差。

也可以穿刺活检取病理检查，带结果出来了，再制定下一步治疗计划。

肝脏活检结果出来了，考虑胆囊癌肝脏转移。

胆囊癌晚期，没有什么好的办法，等待她的只有一条路。

后悔当初不认真检查身体，错过了最佳治疗时期，悔之晚矣。