通常来说，手术是胃癌治疗的第一步，也是极为关键的一步。

一台手术做得好不好直接关系到患者的生存质量，和后续癌症的复发率、转移率。

根据治疗目的的不同，胃癌手术分为根治性手术（包括早期胃癌的内镜下切除和进展期胃癌的根治性切除）和姑息性手术两种。

一、胃癌根治性手术：内镜下切除术

适应症：一些早期局限在胃粘膜内，并且淋巴结转移可能很低的胃癌。肿瘤直径一般要在3cm以下，通过内镜技术进行操作。

方法：医生将一根带有摄像头和手术设备的内窥镜通过咽喉伸入胃内，先对肿瘤进行标记，然后进行切割，要求切掉肿瘤和周围正常胃壁的一部分，切除后止血。

预后：这种手术结束后不需要进行术后的辅助性治疗。至于能否取得临床治愈，则取决于切缘是否阴性，以及未来淋巴转移的可能性大小。

有研究显示，当切除的标本边缘没有癌细胞（切缘阴性）时，淋巴的转移率小于3%。如果切缘阳性，根据《2020版中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南》推荐，原则上要追加手术治疗。

二、胃癌根治性手术：胃切除术+消化道重建

当早期胃癌发展为无法用内镜切除的进展期胃癌，但没有远处转移时，就需要进行“胃切除术+消化道重建”。

根据肿瘤的位置和大小，胃切除术分为近端胃切除、远端胃切除和全胃切除。为了保证手术的彻底性，不仅要切除肿瘤，还要对肿瘤周边的正常组织进行切除。

指南推荐的手术切缘必须距肿瘤3cm以上，食管胃交界处的胃癌，手术切缘更要达到5cm以上。所以，这种手术切除的范围会非常大，有时甚至包括部分胃周边的器官。

胃切除术后，本来完整的消化道就此被截断了。为了让食物能继续在消化道里畅通无阻，医生会在不影响治疗效果的前提下，把断开的消化道两端重新连接起来，即“消化道重建”。

三、近端胃切除+消化道重建

1. 近端胃切除：

这种手术针对的是发生在胃与食管连接部位的胃癌，切除部位主要是胃部上面2/3的部分（包括肿瘤在内）、部分食管和淋巴结。

术后并发症：

术后食管和胃之前的瓣膜（括约肌）没了，会引起胃液和食物反流到食管里，出现反酸烧心等不适。需要积极与医生沟通病情，通过抑制分泌、保护粘膜类药物来帮助缓解。

2.近端胃切除后的消化道重建

食管—残胃吻合术：最常见的重建方式，就是把食管下端和残胃上端连接起来。

优点是操作简便、手术时间短、吻合口少；缺点是术后胃-食管反流十分常见，而且症状通常较严重，后期甚至会引起食管炎、食管溃疡等严重并发症。

改良的食管—残胃吻合术：这是目前被认为最为理想的食管—残胃吻合方式，在食管—残胃吻合的基础上，把残胃的上端折叠，起到类似于正常食管胃交接处括约肌的作用。

这种吻合方式可以让严重的食管反流得到明显控制。

空肠间置法：把空肠截取一段，上端连接食管，下端连接十二指肠，中部连接残胃，相当于在食管、残胃和十二指肠之间做了一个“三通”装置。

优点是大幅减少了反流性食管炎的发生率；缺点是操作复杂，术后会出现腹部不适、呃逆等情况，优势尚待进一步讨论。

四、远端胃切除+消化道重建

1. 远端胃切除：

当肿瘤发生在胃的下部时，切除部位主要是胃部下面2/3的部分（包括肿瘤在内）、周边淋巴结，有时会切除周边的部分器官。

术后并发症：

由于食物进入小肠较快，术后出现的恶心、腹泻、头晕等症状。一般会在几个月内消失，但当症状加重时，要尽快和医生进行沟通，通过服用一些药物来缓解。

2. 远端胃切除后的消化道重建：

胃—十二指肠吻合术：把残胃下端和十二指肠上端连接起来。优点是操作简单，更符合生理途径；缺点是术后胆汁反流情况比较严重。

胃—空肠吻合术：将残胃的下端和空肠连接起来，十二指肠则被闲置起来。

优点是操作相对简单，不受胃切除范围的影响，尤其是肿瘤已经侵犯胃的下口（幽门）和十二指肠的患者；缺点是不符合原有食物进出的生理途径，容易出现“倾倒综合征”。

并且，十二指肠是人体唯一吸收铁的地方，胃和十二指肠的缺失导致维生素和铁的吸收出现障碍，术后需要定期补充铁剂和维生素B12等预防贫血。

五、全胃切除+消化道重建

1. 全胃切除：

当肿瘤已经扩散到全胃、中上腹，但没有远处转移时，为了达到根治效果，就要切除全部的胃。

术后并发症：

1️⃣术后由于胃的缺失，这部分患者必须通过少食多餐的方式来满足身体需要，这种饮食方式的改变对患者来说是一个极大的挑战；

2️⃣术后出现食管反流、倾倒综合征等概率极大；

3️⃣术后恢复时间长，大量消化器官的切除可能引起严重的食欲下降、消化不良，可以在咨询医生后，服用一些促进食欲、帮助消化的药物来改善症状；

4️⃣手术范围极大，手术直接死亡率在3%左右，需要在经验丰富、技术高超的大型医院才能完成。

2. 全胃切除后的消化道重建：

食管—空肠吻合术是最常用的方案，在此基础上加上空肠间置法，把截取的空肠做成袋子一样来代替胃。

优点是术后患者的生活质量较高，进食量增加、消化道反流减少；缺点是操作复杂、风险极大，需要在大型医疗机构当中有丰富经验的医生来实施。

六、胃癌根治性手术：淋巴结切除

进展期胃癌淋巴结转移率高达70%-80%，所以在进行胃切除的同时，还会对胃周边的淋巴结进行切除。许多研究都表明，进展期胃癌根治术预后与切除淋巴结的数目密切相关。

目前指南要求切除淋巴结的数目不能少于15枚，最好能切30枚以上。根据切除的淋巴结距离肿瘤的远近，分为D1切除、D1+切除、D2切除三种类型。

1.D1、D1+切除：

这种淋巴结切除术只切掉离肿瘤最近的一些淋巴结。在欧美等胃癌低发的区域，通常采用D1切除。

2.D2切除：

在D1切除的基础上，有加上了一些胃周边的淋巴结。这意味着D2比D1、D1+要切除更多数量的淋巴结。在中国、日本和韩国等胃癌高发区域，都以D2切除为标准方式。

有研究显示，由于部分胃切除+D2淋巴清扫的患者被切掉了部分脾脏和胰腺，导致术后并发症发生率和手术死亡率较胃切除+D1、D1+的患者高。

而在没有切除脾脏和胰腺的患者中，进行胃切除+D2淋巴清扫术，不仅安全，而且复发转移率明显降低。

由于D2切除术较为复杂，需要大型医疗机构里经验丰富的医生才能开展。

通过前面的介绍，我们看到除了早期胃癌可以使用内镜下切除外，进展期胃癌的根治性手术都会包括“胃切除、淋巴结清扫、消化道重建”三个方面。

所以在手术报告单中，我们常常看到“胃癌根治术+XX淋巴结清扫+XX吻合”的描述。另外，进展期胃癌在根治术后并不意味着结束，为了获得更好的疗效，通常需要联合术后的辅助性治疗（化疗、靶向治疗等）。

七、胃癌姑息性手术

在胃癌无法根治性切除或发展到晚期时，一旦出现出血、梗阻、疼痛等症状，患者的生活质量会大幅下降。为了缓解痛苦、延长生存时间，往往需要进行姑息性手术治疗。

1.胃部分切除术：

对预计继续生长会梗阻消化道、出血、疼痛的胃癌做预防性切除，或者把已经出血、梗阻、疼痛的胃癌切除。由于目的是推迟症状的出现或者缓解痛苦，一般不会切除淋巴结和其他器官。切除后会做消化道重建以恢复消化道功能。

2.胃旁路术：

又称胃—空肠造口术，适用于胃下部的中路阻塞，不切除肿瘤，而是绕开肿瘤把空肠和胃的上部连接起来。

3.支架置入术：

就是利用胃镜，在胃的上口（贲门）、下口（幽门）处放一个空心的金属管，以保证可以让食物通过。

另外，还有内镜下肿瘤消融术、胃/空肠造口管放置等多种姑息性手术方法。姑息性手术在保证晚期胃癌患者生活质量上有着重要作用，同时也要根据医生的建议做好复查和其他治疗，才能获得最佳的治疗效果。

八、技术的革新

传统的开腹手术切口大、恢复时间长，不仅会导致诸多并发症的发生，也容易导致后续治疗推迟。据统计，传统的手术导致的死亡风险在1%-3%之间。为了改变这种现状，手术技术的革新也就成为研究的热点。

1.腹腔镜的应用：

在一项研究中证明：大型医院有经验的医生应用腹腔镜，为进展期胃癌做远端胃切除+D2淋巴结清扫，整体是安全的，而且减少了手术中的出血，胃肠功能恢复时间和住院时间都缩短，长期预后和传统开腹手术没有差别。

在近端胃切除和全胃切除中尚无大型的研究结论得出，需要进一步讨论。

2.机器人胃癌手术：

目前机器人手术仅在少数医疗机构进行，普及率不高，在有限的研究中提到早期胃癌根治术中机器人手术有一定优势，但需要更多的证据来证明。

另外，还有3D/4K腹腔镜、荧光腹腔镜、淋巴结导航清扫等新的技术在不断涌现，胃癌的治疗手段也不断的丰富。相信，随着技术的进步，胃癌未来的手术方式会越来越完善，胃癌的治疗效果也会极大地改善。

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