辉常明险：人生思考、保险科普、理财分享。

经常有人看到保险不赔的情况，但很少有人追究为什么没有赔，今天说说常见的保险不赔的情况，以及为什么不赔。

如果想客观的了解保险不赔的情况，最简单的方式是查看中国裁判文书网上的相关判例

每个案例，上面都有购买前后的相关细节，购买时间、理赔时间、申请理赔的原因、买之前有没有生病、是不是符合保险的理赔条件、有没有骗保嫌疑等。

这些案例，在判决中也有理由、有过程、也有结果，闪耀着法治的光辉。

可以作为我们从业人员学习的档案，也是客户避免理赔问题的参考。

一、不属于保障责任范围。

举例说明：

①意外险，只赔意外（一般要同时符合：突发的、外来的、非自愿的、非疾病的）

而疾病不属于意外，因此不在意外险保障责任范围，意外险不赔；

建议：如果只保意外，请购买意外险，如果想保疾病，请购买医疗险。

②医疗险保疾病，结合社保可以报销我们的医疗费用，但是不保身故责任。

如果只买了医疗险，身故后不存在“身故理赔金”的问题。

如果要保身故（万一自己发生不幸，给家里人留一笔钱，代替自己完成应尽的责任），建议购买寿险，

【寿险一般只理赔身故（几乎包含99.99%的情况，不包括三种情况：骗保、犯罪和2年以内的自杀）】

建议：如果只报销医疗费用，请购买医疗险，寿险是家庭最重要的保险，建议家庭顶梁柱购买

③寿险保身故，但是不保残疾。

意外险可以理赔意外导致的残疾，按照伤残等级赔付（1级伤残100%，2级伤残90%，3级伤残80%，以此类推，十级伤残10%）

【意外导致的残疾，除医疗险或意外险报销医疗费用外，意外险还可以理赔一笔残疾赔偿金】

建议：如果只保身故，寿险是最全面的，如果保意外引起的残疾，建议购买意外险，并选择适合的额度。

以上内容给我们的提示：不同的保险类型，有不同的作用，搭配购买才能起到想要的“完美效果”（如有需求可以具体咨询）

二、合同中明确说明不保的情况（属于保险的免责范围）：

此类情况大多数人都不会遇到，但是应该知晓。

①医疗险通常不赔的情况（免责条款）

1、骗保、打架、喝酒、吸毒等。

2、精神病鉴定、亲子鉴定费用，职业病和医疗事故引发的费用。

3、未经医生、自行购买药品，药不对症、冒名住院、可以出院而不出院的费用。

4、减肥、整形、美容、变性手术费用，怀孕、流产、分娩、避孕、节育、不孕不育治疗、产前产后检查

预防保健治疗、体检费用、眼镜、义齿、义眼、义肢、轮椅、拐杖、助听器等康复性器具。割包皮、性功能障碍治疗。

5、从事特殊高危职业并在训练或比赛中受伤，

如：潜水、划水、冲浪、赛艇、漂流、滑翔翼、热气球、跳伞或其他高空运动，蹦极、乘坐航班以外的飞行器、攀岩、攀登高峰（海拔3500米以上）。

滑雪、滑冰、武术、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳击、马术、赛马、赛车、特技表演、替身表演、

探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）

6、性病、精神和行为障碍、遗传性疾病、先天性疾病。

7、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染、化学污染。

②意外险通常不赔的情况（免责条款）

保险公司通常把因下述原因致被保险人死亡、残疾列为除外责任∶

1、投保人、受益人、被保险人的故意行为。

2、被保险人故意犯罪或拒捕。

3、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤身体，以及服用、吸食、注射毒品。

4、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具。5、被保险人患病、流产、分娩。

6、被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故。

7、被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物。

8、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动期间。·

9、被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）期间。

10、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱。

11、核爆炸、核辐射或核污染。

注：保险公司之所以把这些责任列为除外责任，主要原因是因为风险是故意造成的，或风险比较大，或风险不具有代表性。

③寿险通常不赔的情况（免责条款）：

（1）骗保（投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害）；

（2）犯罪（被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；）

（3）2年以内的自杀（被保险人在本合同成立或合同效力最后恢复之日起 2 年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；）

④重疾险通常不赔的情况（‍免责条款）：

（1）骗保（投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害）；

（2）犯罪（被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；）

（3）2年以内的自杀（被保险人在本合同成立或合同效力最后恢复之日起 2 年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；）

（4）被保险人服用、吸食或注射毒品6或未遵医嘱使用管制药品7 ；

（5）被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶10机动车或驾驶

无有效行驶证11的机动车；

（6）战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、武装叛乱、核爆炸、核辐射或

核污染。

提示：以上内容符合一般情况，但是不同产品会有差异，内容仅供参考，具体以购买合同为准。

三、其他的补充说明：

①医疗险和意外险报销费用，一般要求在中国大陆的二级及二级以上的公立医院就医

（如果想涵盖国外、全球、或国内的私立医院等更广的范围，可以买更好的保险产品，欢迎咨询）

建议：就医时留意医院区域和医院等级。

②保险还没生效、或没有按时续费导致保险保障暂停，都不能获得理赔。

建议：早点购买保险；按时交保险费；不要轻易退保，防止刚退保就出险；不要卡最后一天再交，防止因为交不上费用而没有保障。

③因为理赔资料不齐全、或报案离事故时间太久无法核实相关事实，而导致保险公司无法做出正确核定，进而拒赔。

建议：出险时及时报案，准备好所有就医资料（拍照备份并保留好原件）

④重疾险的理赔，要达到合同上的具体医学标准，没有达到理赔标准，没达到标准一般不能赔付。

【重疾险可以简单理解为：“只讲结果，不讲原因”，只要达到对应的标准（符合合同上任意一种理赔标准），不管是什么原因，一般都可以获得理赔】

建议：注意查看重疾险的理赔标准，购买 理赔标准相对比较低的，包含轻症和中症责任的重疾险

⑤任何保险，在买保险之前已经发生的情况，购买保险时刻意隐瞒，保险生效后骗保，是不能赔付的，而且可能会承担法律责任。这种情况属于“骗保”行为。

最常见的是意外受伤或身故后购买意外险（意外险价格便宜、生效快，成为骗保的“重灾区”）

建议：及时购买保险，合同在风险发生前生效，可以正常获得理赔

好了，“拒赔和避免拒赔”的问题就讲到这里，如果你有更多医疗和保险问题，欢迎提问和留言探讨。

（对于有价值的问题，我会写文章做解答，问题一经采用，奉上红包 ）。

如果你喜欢保险，认可“保险，让生活更美好”的价值，可以和我交流交流行业情况和从业相关事宜。

我计划用未来的30年，携手10000名优秀的伙伴，为100万家庭送去科学的保障。

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