让大家闻之色变的心梗、脑梗、心绞痛、冠心病等心脑血管疾病都有一个共同的病理基础，这就是动脉粥样硬化。而动脉粥样硬化斑块的形成，主要是跟低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的升高密切相关。因此，医生在降胆固醇的治疗过程中，最看重的就是这项指标！

细心的朋友们会发现，在普通的血脂化验单上，低密度脂蛋白胆固醇的正常参考值范围是“＜3.37/3.4mmol/L”。但其实，很多时候并不是把低密度脂蛋白胆固醇给降到3.4mmol/L以内就够了！在医学上，有至少三类患者是明确建议把低密度脂蛋白胆固醇给降到1.8mmol/L以内才行的！

这篇文章，我们就来告诉大家，哪三类患者需要把低密度脂蛋白胆固醇给降到1.8mmol/L以内。以及当他汀类药物的降脂效力不足时，我们应该怎么办。

在临床上，有非常常见的三大类患者，是需要把低密度脂蛋白胆固醇给控制到1.8mmol/L以内的。大家可以对照看一看，自己属不属于这三类当中的某一类。

第一类是被确诊过动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者。

在2019版《血脂异常基层诊疗指南》当中明确指出：“ASCVD患者”也就是确诊过各种“动脉粥样硬化性心血管疾病”的患者，低密度脂蛋白胆固醇的控制目标是小于1.8mmol/L。

那么，究竟哪些疾病属于动脉粥样硬化性心血管疾病的范畴呢？

首先，各类冠心病都属于动脉粥样硬化性心血管疾病。比方说，稳定性心绞痛/不稳定性心绞痛、急性心肌梗死/急性冠脉综合征以及冠状动脉接受了“支架/搭桥”治疗等。当您的诊断书上写着这些关键词的时候，就算是有冠心病了。

其次，缺血性脑卒中以及短暂性脑缺血发作也属于动脉粥样硬化性心血管疾病。缺血性脑卒中其实就是平时大家所说的“脑梗塞/脑梗死”。而短暂性脑缺血发作这种疾病，它的临床症状其实跟“脑梗”非常类似，多表现为身体一侧发生偏瘫、麻木或突发眼花、视物模糊，还有就是口齿不清、语言障碍等。不过，这种疾病与脑梗的区别是发作持续时间比较短暂，一般不超过24小时，大多都在1小时以内。

如果您曾经出现过类似的症状，那么，一定要到神经内科去找医生看一看，由医生来判断您到底属不属于“短暂性脑缺血发作”。

此外，动脉粥样硬化也可以发生于人体四肢的动脉血管内，临床上，以“下肢动脉粥样性疾病”的症状比较典型。多表现为步行一段距离以后会出现腿疼，直到停下来休息一段时间才能缓解（间歇性跛行）。

总而言之，如果您被医生诊断确实患有上述这些动脉粥样硬化性心血管疾病的话，是一定要把低密度脂蛋白胆固醇给控制在1.8mmol/L以内的！

第二类是有颈动脉“不稳定性斑块”或严重狭窄的患者。

现如今，颈动脉超声在健康体检当中已经非常普及了。而颈动脉斑块则是一个在体检当中经常被发现的问题。

根据《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》的建议：如果发现颈动脉内存在“不稳定性斑块”或斑块引起血管狭窄超过50%，那么，就需要把低密度脂蛋白胆固醇给降到1.8mmol/L以内。

这里，有一个大家经常会问到的问题：怎样的颈动脉斑块属于“不稳定性斑块”呢？

一般来说，在超声上看，低回声的“软斑块”、混杂回声的“异质/混合斑块”这些大概率都属于“不稳定性斑块”；而那些形态规整的高回声“硬斑块”则多为“稳定性斑块”。

也就是说，如果您的超声报告提示有颈动脉斑块，一定记得问问医生，我的斑块稳不稳定？有没有造成狭窄？对于不稳定或造成严重狭窄的斑块，需要把低密度脂蛋白胆固醇给降到1.8mmol/L以内！

第三类则是一部分“心血管风险较高”的糖尿病患者。

事实上，2019版《血脂异常基层诊疗指南》认为：大部分的糖尿病患者把低密度脂蛋白胆固醇控制到2.6mmol/L以内即可。

不过，2020版《中国心血管病一级预防指南》则强调了：糖尿病患者如何合并心血管疾病高风险的话，需要进一步把低密度脂蛋白胆固醇给控制到1.8mmol/L以内才行。

对于已经确诊了糖尿病的患者而言，除开血糖本身，其他可以升高心血管疾病风险的主要就是血压、血脂、年龄以及吸烟等危险因素了。

如果您年龄已经超过40岁，除了糖尿病以外，还有高血压、血脂异常以及吸烟等心血管危险因素，那么，一定要去找医生问清楚，您的低密度脂蛋白胆固醇是否需要降到1.8mmol/L以内！

综上所述，如果您有明确的心血管疾病、糖尿病或者体检发现过颈动脉动脉斑块，那么，都要小心，务必找医生弄清楚自己需不需要把低密度脂蛋白胆固醇给降至1.8mmol/L以内。

他汀效力不足 怎么办

对于上面我们提到的这三大类患者，低密度脂蛋白胆固醇需要降到1.8mmol/L以内。然而，却有不少人反映：我已经吃上了他汀，但无论如何低密度脂蛋白胆固醇就是降不到目标值以内，这种情况该怎么办呢？

他汀类药物确实是降胆固醇治疗的首选药物，不过，由于中国人体质方面的特性，我们并不适合直接使用“高强度”的他汀类药物。

所以，大部分的权威医学指南都认为：中国人群降胆固醇的起始治疗使用一种“中等强度”的他汀即可。

像10mg/20mg的阿托伐他汀、5mg/10mg的瑞舒伐他汀以及2mg/4mg的匹伐他汀等，都属于比较常用的中等强度他汀。不过，它们降低低密度脂蛋白胆固醇的幅度一般不超过50%。

也就是说，假如您的低密度脂蛋白胆固醇在4mmol/L以上，需要降到1.8mmol/L以内的话，降幅往往就要超过50%，仅仅服用一种中等强度他汀可能效力不足。那么，这时候应该怎么办呢？

一般来说，我们不建议直接增加他汀类药物的剂量。因为，研究发现，他汀类药物剂量增加一倍可能只会让胆固醇多下降约6%，但这会大大增加副反应的发生风险。

而医学上推荐的做法是维持他汀类药物的剂量不变，在此基础上增加其他不同作用机制的降胆固醇药物。

这里有两种药物大家应该了解一下，第一个药物叫做“依折麦布”，第二个药物叫做“PCSK9抑制剂”也就是大家常说的“降脂针”。

当一种中等强度的他汀类药物不能帮助您把低密度脂蛋白胆固醇给降到1.8mmol/L以内时，可以优先增加依折麦布。依折麦布尽管在效力上可能不如“降脂针”，但是它的优点是性价比较高、安全性良好。

而当“他汀+依折麦布”这个方案效果还不够理想时，则可以考虑用“降脂针”来替换依折麦布。因为，确实“降脂针”有时候可以发挥比依折麦布和他汀更强的降胆固醇效力。