概述

胃癌是严重危害人民群众生命健康的肿瘤性病变，早期发现胃癌是提高生存率的关键。Hp感染与胃癌等疾病相关，作为一名内镜医生在内镜观察时，首要的任务就是要判断镜下有无Hp感染，注意符合Hp感染状态的好发疾病、好发部位。通过内镜进行Hp感染诊断，使用在未感染、现感染、除菌后(包括自然除菌)这3种状态下具有特征性的胃黏膜观察结果进行。Hp未感染的诊断，到胃角为止的RAC(Regularar rangement Of Collecting Venules)是有效的，Hp现症感染的内镜诊断多使用弥漫性发红、萎缩，除菌后诊断使用地图状发红等观察结果进行诊断。另一方面，作为内镜诊断感染的注意点，通过PPI等药物，即使在未感染病例中RAC也不明确，在现感染病例、除菌后病例中也有观察到体部的RAC的例子，也有很难判定弥漫性发红的例子等。内镜下的Hp感染诊断要不拘泥于一个所见而进行综合判断。另外，为了不忘记只关注Hp感染诊断而发现内镜本来目的的病变，有必要进行平衡的内镜观察。

1、Hp未感染的内镜下诊断

Hp未感染染者(正常胃黏膜)的内镜图像的基本是在胃底腺区域可以观察到被称为RAC的海星型的集合细静脉(图1)。用放大内镜观察该部位，可以看到围绕圆形结构的血管网；在血管网上可以看到连续的集合细静脉(图2a）。这是进行酸·胃蛋白酶分泌的圆形胃底腺开口部，围绕胃底腺的细动脉的上皮下血管网(subepithelial capillarynetwork；SECN）与CV在组织学上有关联。另一方面，在胃窦部的幽门腺区域中，由于进行粘液分泌的腺开口部呈沟状连续，所以没有观察到集合细静脉(图2b)。除此之外，作为Hpylori未感染病例中可以观察到有条状发红、陈旧性出血斑、幽门附近的隆起型糜烂、正色调的亚蒂息肉(胃底腺息肉)等。

图1 Hp未感染病例 规则的RAC （体部 胃角）

图2a 胃黏膜放大内镜像 胃底腺区域

图2b 胃黏膜放大内镜像 幽门腺区域

Hp未感染患者的疾病风险有反流性食管炎，Barrett食管、Barrett食管癌。关于胃癌，虽然比Hp阳性患者风险低，但近年来，Hp未感染病例中有发现的胃癌的特征(贲门部癌、印戒细胞癌、具有胃型特征的胃癌等)的报告，需要注意。

Hp未感染的内镜下诊断注意点

RAC在Hp未感染诊断中灵敏度、特异度都很高，但是集合细静脉本身在未感染黏膜以外也可以观察到，因此需要注意。在Hp现感染中，也有十二指肠溃疡等胃窦部优势胃炎的病例，由于体部胃炎不明显，有时会观察到集合细静脉(图3)。另外，在体部胃炎明显的现感染病例中，也可以看到变形的集合细静脉(图4)。在Hp除菌病例中，随着炎症的改善，在体部的非萎缩区也发现了集合细静脉(图5).八木等人报告，在Hp未感染的诊断中，在体下部~胃角小弯，看到规则地集合细静脉是很重要的，在Hp感染诊断中，集合细静脉的分布·形状，特别需要注意胃角小弯的观察结果。另外，在Hp未感染的内镜诊断中，不仅需要RAC的存在，还需要进行包括内镜萎缩和黏膜发红的有无的综合判断。

图3 Hp现感染(十二指肠溃疡病例)中发现的体部的集合静脉.C-2萎缩。

图4 （a） Hp现感染病例中发现的伴随着不均匀分布的变形的集合细静脉.（b）在NBI放大内镜中可以看到不规则的微小血管的行走和集合细静脉，可以认为是炎症的影响。

图5 （a）H.p除菌病例的体部(非萎缩区域)中发现的集合细静脉.（b）放大内镜观察到集合细静脉。

近年来，由于PPI等药物的使用发现胃黏膜肥厚的机会在增加。在这样的病例中，即使在Hp未感染病例中，也有伴随黏膜肥厚而看不到集合细静脉的情况，停用PPI等药物，在黏膜肥厚的改善的同时，也有可以看到RAC的例子(图6)。在Hp感染诊断中，也有必要记住药物引起的胃黏膜的变化。

图6 （a）Hp未感染病例 长期服用PPI的引起的胃黏膜肥厚、RAC不明确化.（b）停用H2RA后发现了RAC。

2、Hp感染的内镜下诊断

如果发生Hp感染，在胃黏膜固有层发现炎症细胞(嗜中性粒细胞、淋巴细胞)浸润，由于持续的炎症而出现腺萎缩·肠上皮化生。用放大内镜观察Hp现感染的胃底腺区域，没有发现规则的血管网、集合细静脉的病例很多。另外，在看到组织学的腺萎缩和假幽门腺化生的部位，胃底腺本来的圆形的腺开口部的形状发生变化，有时会看到幽门腺样的管状、颗粒状结构(图7)。

图7 Hp感染组织学与放大内镜变化。

在Hp现感染的通常内镜观察中，多见炎症相关的观察结果(黏膜整体的弥漫性发红、点状发红、皱壁肿大·蜿蜒、白色粘液(图8a).胃窦部的弥漫性小结节隆起(鸡皮样胃炎/结节样胃炎 图8b)与伴随高度炎症的淋巴滤泡有关，与未分化型癌相关，所以需要注意。吞噬脂质黄色瘤也可能是Hp感染的表现。

图8b 鸡皮样胃炎/结节样胃炎。

另一方面，在由于慢性炎症的持续而产生腺体萎缩的部位，可以看到内萎缩(图8C ).木村、竹本等人将内镜萎缩从胃窦部到体部小弯~大弯阶段性地分为C-1~O-3 .另外，在以胃窦部为中心的萎缩区域，有时会发现灰白色的黏膜变化，与组织学上的肠上皮化生相关。灰白色黏膜变化是在Hp感染黏膜中发现的特征性观察结果，但是白光内镜对组织学肠上皮化生的诊断是有限的。

图8c 萎缩内镜下表现。

有报告显示，Hp感染者的疾病发生风险因感染的部位而不同。在胃窦部中心发现炎症的“胃窦部优势胃炎”中，十二指肠溃疡病例的风险较高。在炎症从胃窦部延伸到体部的优势胃炎中，胃溃疡和未分化型癌的风险变高。未分化型癌在萎缩边界~非萎缩区域多为褪色病变，需要注意。高度萎缩，如果成为“体部优势胃炎”，在萎缩区域作为红斑出现的分化型癌的风险就会变高。

Hp现感染的内镜下诊断注意点

在Hp现感染中，伴随炎症的弥漫性发红是很重要的，由于熟练者的诊断能力比初学者高，所以熟练者应该指导初学者使用适当的图像进行训练。另一方面，在Hp现感染病例中，有即使是熟练者也很难判断弥漫性发红的病例。实际上，用NBI并用放大内镜观察胃底腺区域，在弥漫性发红明显的病例中，微血管密度的增加和褐色调明显(图9)。在弥漫性发红不明显的病例中，虽然血管行走的不规则很明显，但也有密度低、褐色不明显(图10)。在这样的病例中，即使是熟练者也很难判断，术者间的一致率也会降低。由于存在仅凭一个观察结果很难判断的极限例子，在Hp现感染诊断中，有必要综合判断点状发红、皱壁肿大、白色粘液、内镜萎缩等所见。

图9 （a）弥漫性发红显著Hp現感染例．（b）NBI放大内镜中褐色调变化明显。

图10 （a）弥漫性发红不明显Hp現感染例．b：NBI放大内镜中，可以看到血管走形不规则的褐色调变化不明显。

另外，在内镜萎缩的判定中，在Hp未感染者中，有时会发现胃窦部的萎缩样变化(C-1)(图11)。认为这与幽门腺组织的黏膜固有层的厚度比胃底腺黏膜薄有关，因此，在Hp感染诊断时，应观察C-2以上的萎缩。

图11即使在Hp未感染病例中，根据幽门腺的组织学特征，胃窦部也会出现C-1左右的萎缩样变化，需要注意。

3、Hp除菌后内镜下诊断

通过Hp除菌，胃黏膜的组织学胃炎得到了改善，但组织学的腺体萎缩和肠上皮化生有很多残留。因此，Hp除菌后的内镜所见，弥漫性发红、点状发红、皱壁肿大、白色粘液等所见得到改善，但萎缩、灰白色黏膜等表现持续存在(图12)。

图12 （a）Hp现感染病例.(b）在该病例除菌后的内镜图像中，可以看到弥漫性发红、白色粘液的改善，地图状发红，萎缩存在。

另一方面，在除菌后，作为特异性所见，在体部～胃窦部可以看到“边界明确·有时会出现凹陷的发红，称为地图状发红（map-like redness）（图 13）.从相同部位可以看到肠上皮化生的比例较高，可以考虑与除菌前存在的组织学肠上皮化生部位的相关。

图13 （a）Hp除菌例中发现的边界明确、凹陷的发红(地图状发红).（b）在胃窦部，地图状发红多为斑状。

Hp除菌后的溃疡、胃癌等疾病风险都有减轻，但也有很多除菌后的致癌报告，需要继续进行仔细的观察。特别是近年来，有报告显示了边界不明确的除菌后胃癌的特征。另外，Nawata等人关于除菌后发现的萎缩区和非萎缩区的“色调逆转现象”，在发现本现象的病例中，除菌后胃癌报道的较多，这是今后应该注意情况。

Hp除菌后内镜下诊断注意点

由于内镜下的萎缩都可以存在于Hp现感染和除菌后，所以仅凭萎缩所见很难对两者进行诊断。因此，有必要结合非萎缩区的弥漫性发红、皱壁肿大、白色粘液等炎症相关观察结果来诊断Hp除菌后状态。边界明确的地图状、斑状发红在Hp除菌后是特异性的，在发现相同观察结果的情况下，可以积极诊断为除菌后状态。如Hp现感染状态的诊断所述，Hp除菌后的判定也需要训练，即使是熟练者也存在难以判断的例子，有必要使用各观察结果进行综合判断。