胸痹

一、概述

1．胸痹的定义胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

2．胸痹的源流胸痹的临床表现最早见于(内经)。张仲景(金匮要略)正式提出“胸痹”的名称，并进行了专门的论述，制定了栝蒌薤白白酒汤等方剂，体现了辨证论治的特点。《太平圣惠方》将心痛、胸痹并列，收集治疗本病的方剂甚丰，观其制方，芳香、温通、辛散之品，每与益气、养血、滋阴、温阳之品互为用，标本兼顾，丰富了胸痹的治疗内容。(玉机微义》对心痛与胃脘痛进行了明确的鉴别。《证治准绳·诸痛门》提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛，《医林改错)以血府逐瘀汤治胸痹心痛等，至今沿用不衰，为治疗胸痹开辟了广阔的途径。

3．{金匮要略)对胸痹证治的认识张仲景《金匮要略》正式提出“胸痹”的名称，如该书(胸痹心痛短气病脉证治》篇说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背”。且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证。治疗上制定了栝蒌薤白白酒汤等9张方剂，以取温通散寒，宣化湿之效。体现了辨证论治的特点。

4．主要相关西医疾病的诊断冠心病心绞痛：以发作性胸痛为主要表现，部位主要在胸骨体上段或中段之后，性质常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。诱因常为体力劳动，或情绪激动所激发，持续时间在3-5分钟内逐渐消失。

冠心病心肌梗死：疼痛发生的部位和性质常与心绞痛相似，但无明显诱因，程度较重，持续时间较长，经休息和含服硝酸甘油片多不能缓解，常伴有全身症状、胃肠道症状或并发心律失常、低血压和休克。

二、病因病机

1．胸痹的常见病因(1)寒邪内侵素体阳衰，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，而成胸痹。(2)饮食不当饮食不节，如过食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿成痰，痰阻脉络，则气滞血瘀，胸阳失展，而成胸痹。(3)情志夹节忧思伤脾，脾虚气结，气结则津液不得输布，遂聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发为胸痹。(4)劳倦内伤劳倦伤脾，气血生化乏源，无以濡养心脉，；积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，心阳失展，阴寒内侵，血行涩滞，而发胸痹。(5)年迈体虚本病多见于中老年之人，年过半百，肾气渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗。心阴亏虚，心阳不振，又可使气血运行失畅。凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致气滞、血瘀，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。

以上病因可以二者或三者并存，或交互为患。

2．胸痹的病机本病的病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血运行自畅。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病疏泄失职，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。

3．胸痹的发展趋势、虚实两者的内涵及其转化胸痹的发展趋势，由标及本，由轻转剧，轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气，重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现为不得卧，心痛彻背。伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。 实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹遏胸阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。在本病的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚后致实者。但临床表现，多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。

三、诊断和类证鉴别

1．胸痹的诊断要点(1)心胸痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常有恐惧、濒死感。(2)严重者面色苍白，唇甲青紫，心律失常，可发生猝死。(3)多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮多食、感受寒冷而诱发。

2．胸痹与悬饮的鉴别悬饮的胸痛与胸痹相似，但胸痹为当胸闷痛，并可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解；而悬饮胸胁胀痛，持续不解，且多伴有咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰肺系证候。

3．胸痹与胃脘痛的鉴别胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆，但胃脘痛多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。

4．胸痹与真心痛的鉴别真心痛乃胸痹的进一步发展，·证见心痛尉烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结、代等危重急症。

四、辨证论治

1．胸痹的辨证要点一般说来，胸痹总属本虚标实之证，辨证首先当掌握虚实，分清标本，标实应区别阴寒、痰浊、血瘀的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。

2．胸痹的治疗原则及具体治疗方法本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪人手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法，综合治疗。

3．胸痹的分证论治

(1)心血瘀阻[症]胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。[法]活血化瘀，通络止痛。[方]血府逐瘀汤加减。常用药：川芎、红花、桃仁、赤芍、牛膝、柴胡、当归、生地、郁金等。

(2)气滞心胸[症]心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。[法]疏肝理气，活血化瘀。[方]柴胡疏肝散加减。常用药：枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍、柴胡、郁金等。

(3)痰浊闭阻[症]胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。[法]通阳泄浊，豁痰开结。[方]栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加味。常用药：瓜蒌、薤白、半夏、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮等。

(4)寒凝心脉[症]胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢冷，舌苔白，脉沉细。[法]辛温通阳，开痹散寒。[方]栝蒌薤白桂枝汤加合当归四逆汤加减。常用药：瓜蒌、薤白、桂枝、细辛、当归、枳实、厚朴等。

(5)心肾阴虚[症]胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。[法]滋阴益肾，养心安神。[方]天王补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地、玄参、天冬；麦冬、人参、炙甘草、五味子、远志、当归、阿胶等。

(6)气阴两虚[症]胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。[法]益气养阴，活血通络。[方]生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、五味子、丹参、当归等。

(7)心肾阳虚[症]胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。 [法]益气温阳，活血通络。[方]参附汤合右归饮加减。常用药：人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、仙灵脾等。

4．阴寒凝滞与心肾阳虚之胸痹的证治区别及其治疗加减变化阴寒凝滞为实寒证，手足不温，冷汗自出，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。阴寒凝滞者以辛温散寒药为主，若症见心痛彻背，背痛彻心，痛剧而无休止，身寒肢冷，喘息不得卧，脉象沉紧，此为阴寒极盛，胸痹之重证，宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸以芳香温通而止疼痛。心肾阳虚者为虚寒证，面色咣白，神倦怯寒，舌质淡胖，’边有齿痕，苔白或腻，脉沉迟细。心肾阳虚者以温肾补阳药为主。肾阳虚衰合用真武汤；阳虚欲脱合用四逆加人参汤。

5．常见证候治疗的加减变化(1)心血瘀阻：瘀血痹阻重症加乳香、没药、郁金、丹参；气虚血瘀用人参养营汤合桃红四物汤加减。(2)气滞心胸：胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象，合用失笑散；气郁热久化热，合用丹栀逍遥散；便秘重加当归芦荟丸。(3)气阴两虚：气滞血瘀加川芎、郁金；兼痰浊之象加茯苓、白术、白蔻仁。

6．真心痛的分证论治

(1)气虚血瘀[症]心胸刺痛，胸部闷窒，动则加剧，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。[法]益气活血，通脉止痛。[方]保元汤合血府逐瘀汤加减。常用药：人参、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、失笑散等。

(2)寒凝心脉[症]胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。[法]温补心阳，散寒通脉。[方]当归四逆汤加味。常用药：当妇、芍药、桂枝、附子、细辛、人参、甘草、通草、三七等。

(3)正虚阳脱[症]心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或表情淡漠，重则神识昏迷，四肢厥冷，口开目合，手撒尿遗，脉疾数无力或脉微欲绝。[法]回阳救逆，益气固脱。[方]四逆加人参汤加减。常用药：红参、附子、肉桂、山萸肉、龙骨、牡蛎、玉竹、灸甘草等。

五、调护1．注意调摄精神，避免情绪激动。2．注意生活起居，寒温适宜。3；注意饮食调节。4．注意劳逸结合，坚持适当活动。5．加强护理及监护。