本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“原发闭经诊治详解\"。

问

患者15岁，学生，原发闭经，身高150cm，体重62kg，为第二胎剖宫产娩出，无窒息史，智力正常，无嗅觉障碍，没有周期性腹痛。乳房1级，阴毛腋毛稀少，外阴幼稚。妇科检查：探针探阴道通畅,深约6.5cm。彩超：子宫2.8×0.9×2.0cm，未见子宫内膜回声，双附件未见异常。染色体46，XX，甲功正常，性激素FSH 4.87 mIU/ml，LH 4.57mIU/ml，PRL 3.86 ng/ml，E2＜20pg/ml，P＜0.20ng/ml，T 22.7ng/dL，请问患者闭经的原因及下一步的治疗？

答

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，将其与闭经的流程结合在一起，根据近几年通过网络给大家答疑时总结出的经验，把临床中遇到的月经紊乱的疾病按排卵障碍分类及孕激素试验、雌孕激素试验来划分，不但可以协助诊断，也可以了解患者体内雌激素水平情况，指导临床，合理使用雌孕激素来治疗。WHO把排卵障碍分为三型，但前提需要排除妊娠、性发育异常。

排卵障碍分为三型：

I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH正常，雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血，但需要排除下丘脑-垂体器质性病变。

II型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，在排除器质性病变后,此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分甲状腺疾病、肾上腺功能异常、体重过轻或过重、外界刺激导致的排卵障碍等疾病，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

III型：高促性腺激素性性腺功能低下，卵巢功能衰竭，FSH升高，雌激素很低，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

如果孕激素试验阴性，需要做雌孕激素序贯试验：如果阳性，说明患者下生殖道通畅，子宫正常，闭经原因是由于缺乏了生理剂量的雌激素；如果阴性，则为下生殖道、子宫性闭经。而I型和III型排卵障碍雌孕激素试验均为阳性，表明缺乏了生理剂量的雌激素。

根据孕激素试验、雌孕激素试验来划分型别后,再根据具体型别做相应检查。I型排卵障碍，如果没有明显诱因如：体重过低、精神刺激等，则需要做头颅核磁及相关检查；III型排卵障碍：原发性闭经或继发性闭经年龄小于30岁，均需要做染色体及其它相关检查（如果存在Y染色体，需要手术）；高催乳素血症一般也需要做头颅核磁检查。

从中可以看出：I型和III型排卵障碍均为孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，此时雌激素及孕激素都缺乏了。而II型排卵障碍的患者，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明患者体内有生理剂量的雌激素，一定量的雌激素使子宫内膜增长到一定厚度，才能发生出血，患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经或月经紊乱。

妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，对于I型和III型排卵障碍即低雌激素性闭经的患者，既缺雌激素，又缺孕激素，故既要补充雌激素，又要补充孕激素，即人工周期治疗（来月经方案），复方制剂：芬吗通、克龄蒙。而对于II型排卵障碍患者，只缺孕激素，不缺雌激素，故只需要补充孕激素，不需要补充雌激素。

我们了解了以上内容，下面来分析此病例。

原发闭经定义：女性14岁还没有第二性征发育，或者16岁有第二性征发育但是没有月经来潮。此患者15岁，没有第二性征发育，故诊断为原发闭经。

患者分娩时无窒息史，智力正常，无嗅觉障碍，没有周期性腹痛。乳房未发育，腋毛阴毛稀少，外阴幼稚。彩超提示子宫2.8cm×0.9cm×2.0cm，未见子宫内膜回声。染色体46，XX。甲功正常。性激素FSH 5.87 mIU/ml，LH 4.57mIU/ml，E2＜20pg/ml，P＜0.20ng/ml。

从此病例中可以看出：

（1）患者无第二性征发育，表明发生了低雌激素性闭经，即排卵障碍中的第I型或第III型，结合性激素，很明显，患者不是高促性腺激素性闭经，故只能考虑为第I型排卵障碍，发生了中枢性闭经。

（2）患者无嗅觉障碍，排除Kallmann综合征。

（3）患者妇科检查：阴道通畅，没有周期性腹痛，故不考虑下生殖道的问题。

（4）患者子宫小，是始基子宫还是幼稚子宫呢？始基子宫与幼稚子宫的区别：始基子宫为双侧副中肾管融合后不久即停止发育，子宫极小，多数无宫腔或为实体肌性子宫，无子宫内膜，没有功能，再补充雌激素也长不大；幼稚子宫为双侧副中肾管融合形成子宫后发育停止所致，有子宫内膜。子宫和人是一样的，人要靠吃饭长大，子宫要靠吃雌激素长大，如果患者为低雌激素性闭经，雌激素非常低，第二性征没有发育，B超子宫偏小，可能为幼稚子宫，是因为缺乏雌激素导致的，当补充雌激素后，患者第二性征发育，子宫也逐渐长大，当补充孕激素时，能撤退出血，表明这个子宫是有功能的，在当时未补充雌激素时为幼稚子宫；如果当补充雌激素后，患者第二性征发育，但子宫仍未长大，则为无功能的子宫，即始基子宫。此患者雌激素低，无第二性征发育，首先考虑因为雌激素低导致的子宫小，即为幼稚子宫，当然患者也有可能为I型排卵障碍同时伴有始基子宫，但是这种情况不多见。

中枢性闭经的患者不需要查染色体，而需要做头颅核磁排除颅内病变；高促性腺激素性闭经、性发育异常的患者才需要查染色体。

治疗方案：遵循妇科内分泌治疗的原则：缺什么，补什么。I型排卵障碍的患者，雌激素及孕激素都缺乏，需要人工周期治疗。

雌激素除了维持女性外观，更重要的是可以保护骨头、保护大脑和心血管等。女人从头到脚都有雌激素的受体，所以雌激素对我们女人来说是非常重要的，正因为如此，我们提倡绝经后激素补充治疗，更不要说这种孩子早早的缺乏雌激素，骨质疏松及心血管疾病的发生率都是比较高的，所以患者要及时补充雌激素。

此患者通过查体，辅助检查，已经明确为I型排卵障碍，也排除了下生殖道异常，故可以模拟青春期发育过程。青春期小剂量的雌激素就可以使乳房发育，生长突增，2~3年后月经来潮，故可先给予小剂量雌激素补充（补佳乐0.5mg），使子宫、乳房、性器官如同进入青春期那样逐渐长大，同时小剂量的雌激素还可以促进长骨生长（而大剂量雌激素反而可以使骨骺过早闭合，影响最终身高），半年复查，逐渐增加雌激素剂量。大约使用2~4年后，当子宫内膜厚度大于0.5cm，或者出现了不规则出血时，此时再加用孕激素。以后患者可使用雌孕激素周期序贯治疗或雌孕激素连续序贯治疗，最终需要每天补充补佳乐2mg，也可以使用克龄蒙和芬吗通等复方制剂。

患者BMI 27，肥胖，需要做相关检查，确定是否存在胰岛素抵抗、糖耐量异常、糖尿病、高血压、高血脂等疾病。首先要改善生活方式、减肥、控制体重，并积极纠正代谢性疾病；另外患者缺乏雌激素，非常容易患骨质疏松，除了给患者人工周期以外，还要补充钙和维生素D，把骨质疏松的风险降到最低。

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。