分享人：周坚红、罗洁

编写及资料整理：朱颖帆、张弢

病例介绍

患者，女，38岁，1-0-2-1，因“阴道流血7天”于2019-6-28入院。

现病史：

患者平素月经规律，量中。末次月经2019年06月08日，量与性状同前。7天前患者无明显诱因出现阴道流血，色鲜红，量多，伴血块，量多时1小时即可湿透一片卫生巾，夜间需起夜更换卫生巾1-2次，淋漓不尽，无腹痛腹胀，无畏寒发热等不适。2天前患者因“阴道流血多”至我院急诊就诊，妇科检查提示宫颈膨大，阴道内仍有活动性出血，同月经量，超声提示“宫颈右侧前壁8.0*7.6*7.1cm不均低回声”，急诊血常规提示血红蛋白120g/L，诊断“异常子宫出血（宫颈肌瘤）”，建议限期手术，加快预约住院，并予缩宫素10单位肌注促进子宫收缩止血对症处理，后阴道流血渐减少离院。今患者无明显阴道流血，无畏寒发热，无心悸气促，无头晕乏力，无腹痛腹胀，无尿频尿急，无肛门坠胀感等更不适，为进一步手术，收住入院。

既往史：

既往体检，无特殊疾病史及手术外伤史。

妇科检查：

外阴已婚未产式；阴道通畅，无异常分泌物；宫颈正常形态消失，膨大约胎头大小，质中，可见宫颈口糜烂面，有接触性出血，无举通；子宫前位，常大，质中，被宫颈肿块推向左侧，活动尚可，无压痛；附件：未及明显包块及压痛。

辅助检查：

2019-6-28血常规：白细胞计数7.0*10^9/L，中性粒细胞分类65.5 %，血红蛋白125.0 g/L，血小板计数302.0*10^9/L。2019-6-28超敏C-反应蛋白0.4 mg/L。2019-6-28生殖激素：FSH 3.93 IU/L; LH 3.03 IU/L; E2 347.4 pmol/L; P 21.91 nmol/L。凝血功能、甲状腺功能、肝肾功能、肿瘤指标均无明显异常。

2019-07-01本院经阴道三维子宫附件超声检查示：子宫前位，宫体正常大，内膜厚0.8cm（双层）。宫壁回声均匀。宫颈膨大，宫颈管内膜厚0.1cm（单层），宫颈管分离0.23cm，内见8.2*8.1*7.4cm不均低回声，似位于宫颈后唇,凸向宫腔，边界尚清，周边见血流信号。双卵巢正常大，回声无殊。诊断结果：子宫正常大，宫颈肌瘤（位于后唇首先考虑，位于宫颈管内不排除）

2019-07-02本院盆腔MRI增强扫描示：扫描序列：T1WI、T2WI、DWI及增强扫描宫颈右侧壁见一枚大小约8.7*8.0*7.9cm肿块，边界清楚，部分向外突出，T1WI呈等信号，T2WI呈以稍低信号为主、内见片状高信号影，DWI未见弥散受限，增强扫描不均匀强化，宫体前倾，前峡部呈瘢痕子宫改变，内膜厚约0.4cm，信号欠均。双侧卵巢大小及形态未见异常。盆腔淋巴结未见明显肿大。诊断结果：宫颈肌瘤伴部分变性考虑。子宫内膜信号欠均。

初步诊断：

异常子宫出血，子宫肌瘤（宫颈肌瘤）

诊疗计划：

入院后完善相关检查，排除手术禁忌，影像学评估包块性质、大小、位置，选择合适的手术方式及途径，限期手术治疗。

手术经过：

患者因“异常子宫出血，宫颈肌瘤”于2019-07-02在硬膜外麻醉下行“经阴道宫颈肌瘤剔除术”，术中见：宫颈外口糜烂面积约3*3cm，膨隆，宫口松，可容一指，自宫颈右侧壁可触及一肌瘤样结节，直径约8cm，质中，边界清，基底部宽，来源于宫颈后唇，突向宫颈管。操作：钳夹牵拉宫颈，于瘤体突出部位注射稀释垂体后叶素6U（1:20稀释），于宫颈管内电凝切开肌瘤包膜，布巾钳钳夹瘤体牵拉，并用可吸收线缝扎深部瘤体，予牵拉及上推宫颈，进一步钝性剥离瘤体，锐性切除并缩小瘤体体积。重复上述缝线缝扎深部未剥离瘤体并牵拉后剥离切除肌瘤，直至大部分瘤体被剥离并切除。同法进一步牵拉出靠近瘤腔底部的残余肌瘤至宫颈外口，探查并暴露肌瘤基底部。牵引瘤体下在最深处的基底部剥离面予2-0可吸收线缝扎留线，再钝性及电凝分离肌瘤与瘤腔底部包膜，边分离边连续缝合关闭深部剥离面瘤腔，直至完整剔除所有瘤体并同时完成连续缝合关闭瘤腔止血。术后宫颈形态恢复正常，探宫腔深8cm，5号扩棒能进出宫颈管。术毕消毒阴道及外阴，PVP纱布2块塞阴道24小时后取出。术后患者恢复好，术后体温正常，术后血常规提示血红蛋白达130g/L，血象及CRP均在正常范围。术后3天顺利出院。术后病理：(宫颈)平滑肌瘤。

知识点1

1、宫颈肌瘤的定义

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤，育龄期妇女的患病率可达25%。宫颈肌瘤是特殊部位的子宫肌瘤，发病率低，占子宫肌瘤的10%。宫颈肌瘤生长位置主要位于宫颈前后唇、宫颈肌层凸向盆腔或凸向宫颈管内。宫颈肌瘤可单发或多发，但以单个生长为常见。

2、宫颈肌瘤的诊断

宫颈肌瘤患者大多无明显症状，多在体检时发现。症状的出现与肌瘤大小、部位及有无并发症有关。常见症状有白带异常、经量增多、月经紊乱和膀胱、直肠压迫症状等。超声检查是首选的影像学诊断手段。

分析1

该患者育龄期妇女，出现异常阴道流血，妇科检查提示宫颈膨大、宫体常大，超声提示：宫颈膨大，宫颈管内膜厚0.1cm（单层），宫颈管分离0.23cm，内见8.2*8.1*7.4cm不均低回声，似位于宫颈后唇，凸向宫腔，边界尚清，周边见血流信号。故诊断为：异常子宫出血，子宫肌瘤（宫颈肌瘤）。

知识点2

1、子宫肌瘤、宫颈肌瘤的治疗

子宫肌瘤治疗包括随诊观察，药物治疗和手术治疗。手术适应症：（1）子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血；或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效；（2）子宫肌瘤合并不孕；（3）子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4cm建议剔除；（4）绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。宫颈肌瘤仍以手术治疗为主。有研究表明宫颈肌瘤>3 cm时建议手术治疗，以免生长过大导致压迫输尿管，引起输尿管扩张、肾积水等，增加手术风险。

2、子宫肌瘤手术方式的选择

（1）经腹手术（包括腹腔镜和开腹两种术式）：经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期待保留子宫者。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。此外，对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险（ⅢB级证据），应选择开腹手术。无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术。

（2）宫腔镜手术：适合于0型粘膜下肌瘤；I、II型粘膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0cm；肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5cm；各类脱入阴道的子宫或子宫颈粘膜下肌瘤；宫腔长度≤12cm；子宫体积＜孕8-10周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。

（3）经阴道手术：可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。经阴道手术为经自然腔道途径，能保持腹部皮肤及腹壁组织的完整性，具有减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少疼痛，改善生命质量，恢复快，无需昂贵的医疗设备，医疗费用低等特点（Ⅰ级证据）。尤其是对于伴有肥胖、糖尿病、高血压、肺心病等内科合并症，不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者是理想术式。子宫肌瘤剔除术应选择子宫活动好的已婚患者、肌瘤数目≤2个、肌瘤直径≤6cm，位于子宫颈、子宫颈峡部、子宫下段、子宫前后壁的子宫肌瘤。

（4）其他微创手术：如经导管子宫动脉栓塞术（transcatheter uterine artery embolization，UAE）和高强度超声聚焦消融（high intensity focused ultrasound ablation，HIFUA）等。与传统的子宫肌瘤剔除术和子宫切除手术相比，这些方法多数通过缩小肌瘤体积，或破坏子宫内膜达到缓解子宫肌瘤症状的目的，不易取到肌瘤组织进行病理检查，但是多数更加微创甚至无创，其治疗方法各有其优势及局限性。

3、宫颈肌瘤手术方式的选择

（1）经阴道宫颈肌瘤切除术：经阴道手术创伤相对较小，可保留子宫，但存在宫颈肌瘤剔除不净，剔除术后宫颈肌瘤复发可能，需再次手术可能；若术中出血多，经阴道手术困难，术中损伤邻近脏器如膀胱、输尿管、直肠等可能，有中转开腹手术可能。

（2）宫腔镜下宫颈肌瘤切除术：手术创伤较小，可保留子宫，尽量切除病灶，但因瘤体主要位于宫颈管，术中膨宫困难甚至失败，导致手术失败风险大。

（3）腹腔镜下或开腹宫颈肌瘤切除术：宫颈肌瘤生长位置低，邻近输尿管、膀胱、子宫血管等，容易损伤输尿管、膀胱、直肠以及子宫动脉等，手术困难度增加。

（4）全子宫切除术：切除宫体及宫颈，术后子宫肌瘤无复发可能，但手术范围较大，损伤较大，对盆底功能影响较大，可能出现盆底功能障碍，张力性尿失禁等，对性生活有一定影响。

分析2

该患者宫颈肌瘤约8cm，致阴道异常流血，故有手术指征。针对年轻有生育要求的患者，首选子宫肌瘤切除术。根据宫颈肌瘤生长的位置，目前所能选择的手术途径有经阴道手术、经腹手术及腹腔镜手术。结合患者宫颈肌瘤位于宫颈后唇，突向宫腔，瘤体较大，位置深，无论何种途径手术，都存在手术困难，瘤体残留，术中大出血，损伤周围器官等可能，必要时需中转开腹切除子宫风险。该患者38岁，无再生育要求，但有保留子宫意愿，宫颈肌瘤位置较低，位于宫颈后唇，有经阴道手术切除肌瘤机会，且阴道手术为经自然腔道手术，存在天然优势，若术中剔除肌瘤过程中出现大出血情况，考虑可结扎子宫动脉下行支止血，故该患者首选经阴道子宫颈肌瘤剔除术。

分析3

该患者在本次手术中，除选择经阴道手术外，其他的亮点为：1.发现宫颈口较松，巨大肌瘤肿块占据宫颈后唇，故选择手术切口在宫颈管内；2.剥离方式的要点，因宫颈口较松，扩张宫颈情况下可达3-4cm的径线，但对直径超过8cm的瘤体仍存在操作困难，且宫颈为结缔组织，宫颈肌瘤较其他部位的子宫平滑肌瘤，往往存在变性及质地偏软，布巾钳钳夹易撕裂，钳夹固定困难，故予缝线深部缝扎瘤体，带线牵引；3.止血方式的要点，当剥离最后基底部瘤体时，仍在牵引情况下暴露深部瘤腔顶点，并边剥离边缝合关闭子宫峡部位置由内往外直到宫颈阴道部瘤腔，术后止血彻底，宫颈形态恢复佳。

总结

宫颈肌瘤是特殊部位的子宫肌瘤。宫颈肌瘤治疗包括随诊观察、药物保守和手术治疗，有研究认为宫颈肌瘤＞3cm时建议手术治疗。手术方式包括宫颈肌瘤剔除术和子宫切除术，是否保留生育功能应该根据不同患者情况进行个体化决策。手术途径包括经阴道手术、经腹手术及腹腔镜手术，选择何种手术途径应根据宫颈肌瘤位置、大小等因素综合考虑。因宫颈肌瘤生长部位低，或长于腹膜下或阔韧带内，紧靠周围血管、输尿管及其他盆腔脏器，血供丰富，使周围脏器移位，扰乱正常解剖，增加手术难度和并发症的发生率，因此宫颈肌瘤术前应进行全面评估。

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