这是一位山东的年轻女性患者，通过好大夫网络发我的CT片。

从CT片子上，右上肺结节大小约在7毫米左右，呈混合磨玻璃影，内见小点状实性成分，影像诊断可以打到微浸润腺癌。像这样的结节，可以先随访，待有进展的时候再手术，或者因为病灶位置非常好，直接手术治疗。这两个办法都是可行的。

这也是一个临床上非常普通的病例。但是问题来了，这个病灶非常靠近胸膜，与胸膜的接触面比较大，有专家告知应该立即手术，否则马上胸膜侵犯！小姑娘的家长非常心急，立马找了上海某大医院住院手术，术后病理“浸润性腺癌伴胸膜侵犯”。胸膜侵犯意味着病理不再是早期肺癌，因为术中只做了局部切除，所以第二天主刀医生谈话需要马上行靶向治疗。

真有“胸膜侵犯”吗？胸膜侵犯是一个比较危险的因素，直接导致病理分级跳跃性升级。但是这个病例在影像学上，显然没有胸膜侵犯！后来建议病人进行病理会诊，经过两家大三甲医院病理会诊，均报告为“微浸润腺癌”，无胸膜侵犯！

这个病例最后的结果还是比较好的，无论是术前诊断还是手术方式。“胸膜侵犯”确实是比较严重的，在日常工作中，也经常会有一些磨友们拿着片子来咨询。那么影像学上如何去判断胸膜是否有侵犯？

先大致了解下胸膜的解剖。简单讲，胸膜就是包裹肺组织的一张薄膜，分为两层，贴在肺表面的叫脏层胸膜，贴在胸壁的叫壁层胸膜，两者形成一个密闭的腔隙，叫胸膜腔，传说中的胸腔积液就是在这个地方。从组织学上看，薄薄的胸膜分了五层结构。弹力纤维层是关键，里面有丰富的血管和淋巴组织，侵犯的时候容易发生转移扩散；如果把脏层胸膜的五层结构都侵犯了，肿瘤细胞会沿着胸膜腔扩散，由早期直接走到了晚期。

理论上讲，任何位于胸膜下的肿瘤，都有可能造成胸膜的侵犯。如何从CT上判胸膜侵犯在临床上意义重大。

正所谓“兵马未动，粮草先行”。首先要做的是一张高质量的CT图像。

我们绝大多数的医院都只是提供一个横断面的扫描图像。其实肺结节是立体的，横断面只是代表了其中的某一个方面的信息，所以所得到的信息量远远不够。

用冠状位和矢状位显示胸膜另外两边的细节情况。

用容积再现从胸膜的里面和外面分别观察，得到更多的信息。

用胸膜表面重建直观显示胸膜和结节的情况。

这个就是传说中的肺结节三维重建！能360度无死角的显示更多细节，从而达到更细致观察肺结节的目的。

做好图像才是第一步，那么我们怎么去判断胸膜侵犯？

当然胸膜也不是纸糊的，它有足够的弹性和韧性，要侵犯它，必须要有足够的条件。1.结节必须位于胸膜下的位置，这样才有力量去牵拉胸膜，发生在肺中央部位的结节，是不会有胸膜侵犯的；2.结节要有一定的收缩力，也就是说要在胸膜凹陷的基础上；3.结节要有一定的破坏力，磨玻璃影的结节，往往是附壁生长，这种结节没有破坏力，只有病灶出现足够实性成分，才会具备一定的破坏力。相对于实性结节的肺癌（鳞癌或者低分化腺癌）来说，磨玻璃影为主的腺癌破坏力相对较轻，破坏的方式不是直接侵犯，而是先把胸膜向病灶方向牵拉，然后再逐渐破坏。

比如这个结节，虽然有些实性成分，但是病灶整体比较小，破坏力也不够，不可能发生胸膜侵犯。

这个结节经过了个性化扫描，胸膜凹陷呈三角形，顶端突入结节内且显示不清，需考虑胸膜侵犯的可能性，但是胸膜表面重建仅显示了“裂隙样改变”，所以这个病例的术前胸膜评估有难度，所幸最后病理诊断是提示“临近胸膜”。

这个结节的平扫及薄层扫描与前一例非常相似，但是胸膜表面重建显示有空洞样改变，最后手术病理也证实胸膜侵犯。

这个是胸膜下实性结节，虽然病灶比较小，但是因为临近胸膜，所以早期就能发生胸膜侵犯，并且有胸膜播散。

对于胸膜下结节，正确认识“胸膜侵犯”是关键。不是每一个胸膜下的结节都必须早期手术的，当评估结果是低危时，完全可以长期随访。