儿童急性肝衰竭的主要病因是什么？

儿童急性肝衰竭中，不明原因的占比多大？

若怀疑儿童急性肝衰竭，重点要进行哪些检查？

儿童急性肝衰竭治疗原则？

儿童急性肝衰竭的预后？

病例介绍

患者年龄：3岁6个月

患者性别：女

简要病史：

因急性肝衰竭收入院。

既往史：

一年平均三四次上呼吸道感染；桥本甲状腺炎。

体格检查：反应差，嗜睡，全身皮肤黏膜黄染，腹平软，肝脾肿大。典型的颅面部特征：额头隆起、眼睛突出、眼睑下垂和小下巴。生长发育迟缓。

图1 患儿的临床表现

辅助检查：

总胆红素:152.2μmol/L、直接胆红素:125.0μmol/L、丙氨酸氨基转移酶:4259U/L、门冬氨酸氨基转移酶:2075U/L。

凝血功能：PT 76.9s、INR 7.22、TT 24.2s、APTT 44.4s、Fib 1.06g的/L、DD 0.81mg/L。

总胆红素:158.2μmol/L、直接胆红素:125.6μmol/L、丙氨酸氨基转移酶:4244U/L、天冬氨酸氨基转移酶:2062U/L。血氨:126μmol/L，明显增高。初始血糖1.64mmol/L，给与葡萄糖泵点较难维持。

入院后给与呼吸支持、血浆置换联合CVVH、护肝、止血等综合治疗。患儿住院后人工肝治疗下，转氨酶一定程度降低，但血氨仍高。

头颅MRI示双侧丘脑、大脑脚、基底节区、枕叶前内侧异常信号。

图2 基因检测结果

A、患儿检测到ITCH基因纯合子变异；父母是杂合子携带者。ITCH基因变异体被预测干扰外显子18的剪接受体位点。

B、 功能验证：聚合酶链反应扩增ITCH基因互补DNA片段（范围从外显子15到外显子19）在患者体内产生的产物比对照明显缩短。

C、 Sanger测序确认剪接缺失。

获得供体肝源后，进行肝移植。病肝进行病理学检查：巨细胞性肝炎伴淋巴细胞和浆细胞浸润，符合自身免疫性肝炎伴胆管反应性增生的胆管炎（比例尺，100μm）。

规律抗排异(他克莫司、激素)及保肝治疗，监测肝功能逐渐恢复。

目前随访中。

病例述评

【1】ITCH的生物功能

ITCH蛋白属于同源的HECT类型的泛素连接酶E3家族,参与体内多种蛋白质的泛素化降解过程；参与免疫反应；参与多种细胞过程,包括细胞循环、增殖和凋亡；在肿瘤的形成过程中发挥重要的作用。

【2】儿童急性肝衰竭的病因

儿童急性肝衰竭的病因可以大致分为感染性、免疫性、代谢性，以及毒物或药物相关性。

【3】不明原因儿童急性肝衰竭的占比多大？

对于45%的患者，并不能找到具体病因；在这种情况下，儿童急性肝衰竭被归为未定型类。

【4】若怀疑儿童急性肝衰竭，重点要进行那些检查？

【5】儿童急性肝衰竭治疗原则？

儿童急性肝衰竭是一组病情复杂、进展迅速的临床综合征，易导致其他大多数器官系统的并发症及功能衰竭。儿童急性肝衰竭的治疗需要兼顾这些并发症的处理、支持性治疗以及关于肝移植的知情决策。

【6】儿童急性肝衰竭的预后？

儿童急性肝衰竭的结局因诊断不同而有很大的差别；对乙酰氨基酚所致儿童急性肝衰竭的无肝移植存活可能性最高(94%)，而非对乙酰氨基酚类药物所致儿童急性肝衰竭为41%，病因未明的儿童急性肝衰竭为45%。其他重要的预后因素包括年龄、诊断出可治疗病因的时间及脑病程度。