我的大拇指一活动就响

引言：

患者高龄男性，2020年5月因“右手拇指弹响疼痛1个月”前来就诊。休息及对症止痛治疗后症状缓解不明显，3周后，予以行局部糖皮质激素治疗，症状在6周后反复并且卡压、疼痛症状较前加重。收入院，予以行右手拇指腱鞘切开肌腱松解手术治疗，术后患者手部疼痛缓解、功能改善明显。

一.初识患者：

患者男性，66岁，单位同事的亲戚，2020年5月首次前来就诊。“蒿大夫，我亲戚，您给看看手，一活动就难受，1个多月了，”同事说。我问道，“您怎么不舒服呢?”“我的手一活动，这个地方就咔哒的响，并且还疼”。我一听咔哒的响，心里就明白了八九不离十。我压住患者右手拇指掌指关节处，明显可触及增生肥厚的腱鞘，“是这疼吗？”“对，是这疼。”“您使劲握拳。”在患者拇指屈曲的过程中可明显触及到一个轻微的弹响，“您这个是‘狭窄性腱鞘炎’，我给您做一个小支具，固定一下拇指，制动休息一下，固定两周吧，您可以间断拆下来洗洗手啥的，但是先别干活了，再有如果疼的厉害，可以外用一下扶他林，一天3-5回。如果不改善，下次来了给您打个封闭。”患者一听打封闭，有点不太能接受的样子，“我回去先制动休息吧，不缓解再说，封闭能不打就不打，人家都说打封闭不好。”“封闭没您想的那么可怕，这样吧，我先给您弄个制动支具，回家休息，不缓解再说。”

3周之后，患者又过来了，“大夫，又疼起来了，还是咔哒咔哒响。”“那我给您打个封闭吧。”“没啥副作用吧，人家都说打封闭不好。”“您说的人家是大夫给您说的不？”“那倒不是。”“还是啊，这个您得听大夫的，虽然有副作用，但没您想的那么可怕。说到副作用呢，我得告知您，一个呢，封闭治疗有导致肌腱断裂的可能，但是，咱目前都是打到鞘管外，损伤肌腱导致断裂的可能性不大；二个呢，激素有可能导致局部的色素减退，但是呢，发生率很低，并且过一段时间大部分都能恢复；三个呢，就是感染，发生的概率更低。”“说的我都有点害怕了，既然来了，就听您的吧。”“您心放宽了，总的来讲，风险很小，那我就给您打了。”

二.治疗过程：

征得患者同意后，我在右手拇指掌指关节处、腱鞘外局部注射了利多卡因、甲泼尼龙混悬液，患者疼痛症状马上改善了。“您回去吧，还是少活动，24小时别沾水。”8周后，患者再次前来就诊，诉“注射后头6周虽然有弹响，但是没有疼痛症状，2周前开始出现疼痛，并且比以前弹响、疼痛更厉害。”考虑患者症状、体征加重，决定予以行手术治疗。术前予以行血常规及传染病检查，提示乙型病毒携带者（术中注意）。2020年8月，局部浸润麻醉下予以行右手拇指腱鞘切开肌腱松解手术治疗，取右手拇指掌指关节处横切口，长约1.5cm，逐层切开皮肤、皮下，显露拇指屈肌腱鞘A1滑车，纵行切开，松解屈肌腱，可见屈肌腱局部增粗明显；嘱患者屈曲拇指，无弹响；冲洗后缝合伤口。术后不禁食水，正常饮食。口服非甾体类抗炎镇痛药塞来昔布镇痛治疗，效果好；术后第2日开始锻炼拇指屈伸，防止肌腱与周围组织黏连。术后间隔3-5日换药，术后14天拆线。

三.注意事项：

狭窄性腱鞘炎的发生目前机制不明，但普遍认为与职业及不恰当的手部活动有关。狭窄性腱鞘炎的治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗包括制动休息及局部糖皮质激素注射。对于保守治疗后症状改善不明显者（包括1-2次糖皮质激素注射）或者初始症状严重、绞索明显的患者，可以考虑手术治疗。由于切口有出血，术后注意的重点是预防肌腱与周围组织发生黏连，因此要求早期开始活动。但是早期活动应该避免过度背伸。由于伤口出血、血肿机化，过度刺激会导致瘢痕增生，因此建议患者避免做拇指的过度背伸，防止牵拉皮肤导致瘢痕过度增生。当然，即使出现伤口瘢痕，也不必过度担心，一般术后12周左右，瘢痕会软化变小。

四.治疗效果：

患者入院时右手拇指弹响、疼痛、活动受限，手部力量减弱。术后第1日，患者拇指活动明显改善，手部力量明显增强，但是由于切口刺激，局部疼痛明显，疼痛VAS评分4分；术后1周时，疼痛VAS评分降低至0分；术后2周伤口拆线，愈合良好，无红肿及渗出。术后6周时，患者再次前来就诊，诉局部瘢痕明显，抓我东西时有不适感，嘱患者减少过度背伸活动。术后12周时，患者再次前来复查，瘢痕明显缩小，手部活动已无明显不适感。

五.医师感悟：

狭窄性腱鞘炎又称为弹响指，好发于长期、快速、用力使用手指的中老年妇女、轻工业工人和管弦乐器演奏家等。肌腱和腱鞘是人体运动系统中的二种重要结构，二者之间的关节犹如"剑"和"鞘"。正常生理情况下，腱鞘除保证肌腱有效滑动外，还能分泌少量滑液营养肌腱。在手指的各个关节处，腱鞘上有环形的纤维形成，对肌腱起到进一步的限制作用，环形纤维附着与指骨上，二者形成“骨-纤维通道”。环形纤维有几处增厚的部位形成滑车，其中A1滑车是最容易形成卡压的地方，也是我们手术时需要切口松解的部位。当手掌握物时，肌腱腱鞘受到物体和掌骨头的挤压而损伤，进而导致肌腱、腱鞘增生水肿使“骨-纤维隧道”狭窄。在环状滑车区，腱鞘腔特别狭窄而坚韧，故可以使水肿的肌腱被压成葫芦状，阻碍肌腱的滑动。如用力伸屈手指，葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过，就产生弹拨动作和响声，并伴有疼痛，故称弹响指。狭窄性腱鞘炎的预防重在改变手部活动姿势和应力时间，在平时的首先生活或工作中，要注意劳逸一样结合，尽量避免拇指长联系时间活动。

姓名：蒿俊行

单位：邯郸市中医院

科室：骨科

职称：主治医师