有位45岁的女性朋友，她因为心绞痛确诊了冠心病。

她曾经做过冠脉CT，发现有部分血管狭窄大于50%，但是没必要放支架。医生建议她长期服用阿司匹林肠溶片 每日75mg 、瑞舒伐他汀钙片 每日 10mg 。服用后效果不错，心绞痛没有再次复发过。

医生建议她服用药物后6周内，复查肝肾功能、肌酸激酶和血脂。并强调在服药期间不能忽视改善生活方式对血脂的作用。另外，还强调不仅要吃降脂药物，还要血脂达标！！！只有血脂达标，才能起到真正的预防心脑血管疾病的作用。

在复查过程中发现，她在服用这两个药物的时候，并没有发生肝肾功能损伤、肌酸激酶异常，但是血脂一直不能达标。因为她已经确诊了冠心病，因此她的血脂控制目标为：LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）＜1.8mmol/L。但是，她第6个月LDL-C仍然在2.6mmol/L，没有达到1.8mmol/L以下。

医生为了能够让她的血脂达标，建议她在服用瑞舒伐他汀钙片的同时，加用依折麦布10mg每日。这种联合用药的方案，是被指南所提倡的。

可是自从加用依折麦布后，她却出现了肌痛、乏力、小腿抽筋的症状。服用一个月后到医院检查，发现肌酸激酶已经升高到了1200U/L，正常值为24~190U/L，也就是说升高到了正常高值的6倍多。这时，她的血脂还是未完全达标，LDL-C为2.3mmol/L。其他检查，没有发现异常。

医生怀疑肌酸激酶严重升高，是因为联合应用瑞舒伐他汀钙和依折麦布导致的肌肉损伤。因此，医生建议她停用瑞舒伐他汀和依折麦布。

停药一个月后复查，发现她的肌酸激酶仍然很高——1150U/L。

正常来说，如果是调脂药物导致的肌酸激酶升高，一般停药后3~5天就开始下降了，一般一个月后就应该正常了。可是她的肌酸激酶仍然很高，是什么原因呢？

导致肌酸激酶升高的原因很多，比如：心脏病、肾病、甲状腺疾病、病毒感染、恶性肿瘤、他汀类、贝特类药物等都可以引起。

医生仔细询问病史发现，她平时体重都比较稳定，但是最近3个月内却长了10斤。她在饮食和运动方面并没有变化，那么为什么体重增加了呢？

医生考虑到甲状腺功能减低可以导致粘液水肿引起体重增加，也可以导致肌酸激酶升高，因此建议她检查一下甲状腺功能。

甲状腺功能显示，她的TSH明显升高，T3、T4有所下降。甲减的诊断就比较明确了。医生建议她暂时不吃调脂药物，每日服用一片优甲乐，补充甲状腺素。

治疗一个月后复查，肌酸激酶就降低到了正常范围内，肌痛的症状也消失了。血脂检查，发现停用调脂药物后，LDL-C升高到了3.6mmol/L。T3、T4都到了正常值，但是TSH仍然高于正常值，医生让她再增加半片优甲乐，一个月后复查。

其实，甲状腺功能减低的患者中，有90%都伴有高脂血症，控制高脂血症是可以在一定程度上降低血脂的，不过肯定不如调脂药物的作用好。

现在降脂治疗最强调的是LDL-C的达标，最推荐的药物就是他汀类药物。另外，依折麦布、PCSK9抑制剂，这两种也是比较推荐的降脂药。

一般情况下，建议先用他汀类药物，如果效果不好可以考虑加量，但是他汀类药物有个“6”原则，就是：剂量加倍效果只增加6%。而且剂量加倍后，他汀的副作用增加得比较明显。因此，指南推荐中等强度的他汀治疗，并不推荐高强度的他汀治疗。

如果单纯他汀治疗，降脂效果不好，指南更推荐联合用药。比如他汀+依折麦布；他汀+PCSK9抑制剂；他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂。

双盲试验证实：在他汀类药物治疗的基础上，如果联合依折麦布，降脂效果还能增加大约24%；如果联合PCSK9抑制剂，大约还可以增加50%以上的降脂效果。

这三种药物降脂的途径是不同的，三者完全可以联合应用，降脂效果非常好，但是肌病等副作用的发生几率也会相对增加。

1、他汀用量

研究发现，大剂量他汀，相对于小剂量他汀来说，更容易导致肌病的发生。

2、多药联合应用

合并多种疾病需要多药联合应用，或者降脂药物联合应用时，更容易发生肌病。

比如：他汀类和贝特类药物联合应用时，增加肌病发生的几率。

3、同时应用对肝酶有抑制作用的药物，或者饮酒

部分他汀类药物需要CYP3A4酶代谢。能够影响这种肝药酶的药物，可以导致他汀代谢障碍，从而导致他汀的血药浓度升高，进而增加肌病的风险。

比如：大环内酯类抗菌药（比如红霉素、克林霉素）、吡咯类抗真菌药物、维拉帕米、胺碘酮、环孢素、奈法唑酮、蛋白酶抑制剂以及大量西柚汁（每天＞1.4L）。

氨氯地平也是CYP3A4酶抑制剂，能够增加辛伐他汀的血药浓度，从而增加肌病发生的危险。因此，建议氨氯地平与辛伐他汀联合应用时，辛伐他汀的每日剂量不得超过20mg。

4、特殊人群

大于80岁的老人、女性、体型瘦小、虚弱、酗酒者；

甲状腺功能减低者；

正在遭受感染、创伤、手术者；

剧烈活动或强体力劳动者。

这些人群，更容易发生肌病。

5、基础疾病

肝功能、肾功能不全者；糖尿病合并慢性肾功能不全者，更容易发生肌病。

6、遗传因素

细胞色素P450酶系、辅酶Q10代谢相关基因的遗传变异者，也容易发生肌病。

1、建议在服用他汀类药物之前检查肌酸激酶，在治疗期间也要定期复查，尤其是刚开始治疗的半年时间内。

一旦肌酸激酶的值高过最高值的10倍以上，应停药。

2、在服药期间，如果出现肌肉疼痛、无力，以及尿色呈褐色时，需要及时检查肌酸激酶。

严重的肌红蛋白尿可以导致肾衰竭！！！

3、肌酸激酶升高的原因很多，仅有肌酸激酶升高，没有肌肉疼痛或肌无力等肌肉损伤的证据，很可能不是他汀所致。

4、没有肌酸激酶升高，但是在服用他汀治疗时，出现肌肉疼痛、无力，也要考虑他汀诱发肌损伤的可能。

5、如果已经发生或高度怀疑发生了他汀所致肌病，需要立即停用他汀。

6、如果肌酸激酶升高小于最高值的4倍，可以停用2~4周他汀，待肌酸激酶恢复后换用另一种他汀，从小剂量开始服用，并定期复查。

7、如果肌酸激酶升高大于最高值的4倍，但小于最高值的10倍，可以停药6周，待肌酸激酶恢复后，换用另一种他汀，从小剂量开始服用，并定期复查。