案情简介

2014年10月12日至2014年11月5日，患者邱某 在A医院住院治疗。入院诊断：1.慢性肾功能衰竭尿毒症期2.慢性心功能不全心功能（IV级）（NYHA分级）3.痛风4.2型糖尿病5.高血压。2014年10月13日经右股静脉行床旁CRRT（连续肾脏替代疗法）治疗。2014年10月22日，患者在床旁CRRT开始约20min后突发呼吸不畅、意识丧失，1min后呼吸停止、心率减慢，经抢救恢复自主心律。

2014年11月5日至2015年1月5日，患者共三次在B医院住院治疗。

2015年3月10日至2015年5月26日期间，患者在C医院住院，因医治无效后死亡。死亡原因：多脏器功能衰竭。

原、被告陈述

【原告诉称】

1、患者邱某因病于2014年10月12日入住A医院，10月22日透析过程中突然意识丧失，A医院在为患者治疗过程中，治疗行为有过错，延误抢救及抢救措施不当，A医院应该承担相应的责任。

2、患者在B医院住院期间出现了导管相关性感染，右侧颈部假性动脉瘤，消化道出血，手术后腹腔感染、严重肠瘘。患者在B医院住院期间，医院存在一系列的医疗过错，导致患者身体机能进一步恶化，B医院应该承担相应的责任。

【被告辩称】

对邱某的诊疗过程中不存在过错，依法不应当承担赔偿责任。

司法鉴定结论

【庭前鉴定准备情况】

司法鉴定事宜庭前谈话时，A医院向法院出示邱某住院病历原件1册、病历封存件1份（封存日期2015年6月17日）作为鉴定材料。

司法鉴定中心组织医患双方召开鉴定听证会过程中，A医院要求补充提交邱某CRRT治疗护理记录单、CRRT医嘱单及护理记录单、门急诊病历档案复印件等病历材料作为鉴定材料。

法院因无法确认上述A医院补充材料的真实性、合法性，故决定上述补充材料不作为本案鉴定材料。

【鉴定意见】

（一）对A医院诊疗行为的评价：

1.患者发现肾功能异常2年，胸闷气短一个月，加重2天于2014年10月12日入住A医院治疗。2天前气短加重至喘憋，不能平卧，并意识障碍、无尿。10月11日血尿素44.76mmol/L、血肌酐792.9μmol/L、尿酸588μmol/L、血钾6.3mmol/L、钠118mmol/L。B超提示双肾弥漫性病变伴多发囊肿。10月12日复查血肌酐818μmol/L、血钾4.7mmol/L，钠124mmol/L。

根据患者的病史、临床表现及相关辅助检查，患者慢性肾功能衰竭尿毒症期诊断明确，有行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的指征，治疗前医方履行了相关告知义务，患方同意治疗并签署知情同意书，医方的上述诊疗行为符合医疗常规。

2.患者于2014年10月13日开始行CRRT及相关治疗，经治疗后患者的症状及相关指标有所改善。10月22日行床旁CRRT治疗约20分钟后突发呼吸困难、意识丧失，1分钟后呼吸停止、心率减慢。目前无透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析，患者突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因我中心难以明确。

3.医方对患者的抢救以及后续治疗措施基本符合医疗常规。关于患方提到医方使用肾毒性药物的问题。大多数药物完全或部分以原形或代谢产物经肾脏排泄，因此可能会产生肾毒性。医方根据患者的病情使用相应的药物，属于临床治疗的需要，且医方给予患者采取连续性肾替代治疗（CRRT）的措施，患者用药的获益将会大于风险，因此医方使用相关药物不违反治疗原则。

（二）对B医院诊疗行为的评价：

1.患者于2014年11月5日转入B医院，入院时右股静脉导管穿刺处轻度红肿，同时存在发热、血象高等临床表现，医方考虑患者可能存在导管相关性感染，给予拔除导管、行血培养及导管培养、抗感染等措施符合常规。患者之后的血培养结果为表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，导管培养结果为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，提示患者存在导管相关的血行感染，医方在该方面的诊疗行为不违反医疗常规。

2.医方于2014年12月7日给予患者行右侧颈内静脉穿刺置管术，但穿刺未成功。2014年12月11日血管超声提示右颈动脉假性动脉瘤形成。患者的假性动脉瘤是行颈内静脉穿刺置管术误穿颈动脉所致，为该穿刺术难以完全避免的并发症，行颈动脉瘤压迫后，瘘口基本封闭，未造成明显的不良影响。

3.2014年12月20日7:30患者出现大量血便，给予输血、扩容止血等对症治疗。经肠镜、胃镜检查未发现活动性出血病灶，腹部CTA检查未见明确出血部位。普外科会诊建议“行肠系膜上动脉造影，明确出血部位并栓塞止血，若无效考虑外科手术”。医方考虑患者高龄、基础疾病多，手术风险较大。经向家属交代病情后，暂时行保守治疗。病历记载患者18:00血便量再次增多，血压持续下降、Hb70g/L，再次请外科会诊后急诊行“剖腹探查，右半结肠切除术”。肠系膜血管造影术已被广泛应用于下消化道出血的诊断和治疗。对于经血管造影术证实出血部位的病人来说，血管造影治疗可作为围手术期的姑息治疗或是手术高危病人的选择。该治疗最主要的作用是在急诊手术切除术前暂时控制出血。本案，患者年龄较大，病情较重。2014年12月20日7:30出现消化道出血症状，经肠镜、胃镜、腹部CTA检查未见明确出血部位，外科曾会诊建议行肠系膜血管造影，但未予执行。医方未行肠系膜血管造影，不排除会对患者的病情产生不利影响，视为过错。

4.根据病情病历载，患者2014年12月20日18:00后便血量再次增多，血压持续下降、Hb70g/L，再次请外科会诊建议“急诊行剖腹探查明确出血部位，手术治疗”。经与患者家属沟通后，家属要求请C医院普外科协助手术治疗。医方向C医院提交会诊，但C医院无法派医生到场。经与患者家属再次沟通后，家属同意医方医师独立手术。医方于12月21日凌晨给予患者行剖腹探查，右半结肠切除术。患者经保守治疗后，消化道出血量再次增多，血压持续下降，患者存在手术适应证，经与患者家属沟通，家属签署知情同意书后，医方给予患者行剖腹探查，右半结肠切除术。医方的上述行为不违反医疗常规。

5.吻合口瘘是结肠切除术后一种严重的并发症。产生吻合口瘘的原因较多，常常并非由单一因素造成。诸如吻合口血液供应不良，局部有张力，肠道准备欠佳，盆腔感染，吻合口有病变残留和缝合的技术操作不合要求等是比较多的原因，此外，老龄、肥胖、营养不良、贫血、长期应用激素、尿毒症、糖尿病、血凝机制障碍及术时低血压等也有一定关系。吻合口瘘主要处理是禁食、营养支持、抗感染、引流等。本案，患者右半结肠切除术后第五天腹部引流液增多，为墨绿色，肠内容物，请外科会诊，明确为吻合口瘘。立即停用肠内营养，给予肠外营养支持、维持水电解质酸碱平衡、抗感染、引流等治疗措施，医方对吻合口瘘的诊疗基本符合治疗原则。为进一步治疗，患者于2015年1月15日转C医院继续治疗。

【因果关系及参与度】

1.患者在A医院行床旁CRRT治疗过程中突发呼吸困难、意识丧失，1分钟后呼吸停止、心率减慢。目前无透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析，患者突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因我中心难以明确，进而与患者死亡之间的因果关系无法明确。

2.患者转入B医院时病情危重，疾病的发展、转归与患者的死亡存在重要的相关性。医方在对患者的诊疗过程中存在过错，不排除会对患者的病情产生不利影响，影响患者的预后。综合患者的疾病特点、诊治风险及医疗过错，建议医疗过错参与度为轻微。

法院判决

【一审】

根据法律规定及查明认定的事实，可以推定A医院在对邱某的诊疗过程中存在过错，可以认定B医院在对邱某的诊疗过程中存在过错，综合考虑邱某自身基础疾病及治疗情况等因素，确定由A医院按照50%的责任比例赔偿邱某在A医院住院治疗至2015年5月26日邱某死亡的相关合理费用。

由B医院按照10%的责任比例赔偿邱某在B医院住院治疗至2015年5月26日邱某死亡的相关合理费用。

综合考虑邱某死亡后果、医院诊疗过错等因素酌定精神损害抚慰金为60000元。

被告A医院赔偿原告1790736.34元。被告B医院赔偿原告334763.10元。

【二审】

维持原判。

法律分析

根据原国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条、第十三条、第二十六条规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

本案中，透析护理记录等显然属于患者住院病历的重要组成部分，在患者出院后依法应当由A医院相关部门统一保管。

在患方要求封存患者相关病历时，包括透析护理记录在内的相关病历材料应当已经完成，A医院依法应当将包括透析护理记录在内的患者全部病历材料进行封存，A医院未将上述补充材料一并予以封存且未向患方予以说明，明显违反上述相关规定。

此外，无论A医院内部是否单独保管透析护理记录等材料，均不构成其可以不予一并封存透析护理记录等已经完成的病历材料的法定事由。

根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条第二款规定，患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。

原告提起医疗损害责任纠纷诉讼后，在法院要求A医院提交患者病历材料作为鉴定材料时，A医院未将上述补充材料提交法院，同时未就其尚有其他病历材料未提交法院进行解释说明，也未提交证据证明其未能及时封存、提交透析护理记录等病历材料系因不可抗力等客观原因导致。

因A医院未能完成上述证明责任，依法应当承担相应不利后果。法院无法确认A医院补充材料的真实性、合法性，故决定上述补充材料不作为本案鉴定材料。

本案中，虽然鉴定意见明确载明“目前无透析相关的详细病历材料，无法对病情进行全面分析，患者突发呼吸困难、意识丧失等症状的原因难以明确，进而与患者死亡之间的因果关系无法明确。”但法院还是充分考虑了以下因素：

其一，鉴定意见明确指出A医院在对患者的病情诊断、CRRT治疗指征、治疗方式告知、CRRT治疗效果、患者突发病情变化后的抢救及相关用药方面均符合诊疗常规，不存在过错。

其二，患者至A医院治疗时年龄较大、病情较重。

其三，虽然无法确认A医院透析护理记录等补充材料的真实性、合法性，但是亦不能就此认定相关补充材料系A医院伪造、篡改而来，故本案在认定A医院责任时应当与医院故意伪造、篡改及销毁病历材料的严重违法行为有所区别。

A医院最终被判决承担50%的赔偿责任。可见，病案归档管理、病案封存等应严格遵守医疗相关法律法规、部门规章，避免因以下情况，推定医疗机构存在过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

（本文根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）