原创 袁紫旭 蔡建 中山六院结直肠外科三区

结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在北京、上海、广州等一线城市，已经上升到恶性肿瘤的第2位。腹膜转移是结直肠癌的最常见的转移部位之一，发病率高达9%。

1.Sugarbaker 方案

从20世纪80年代起，以Sugarbaker为代表的肿瘤外科医生，尝试通过综合应用包括外科手术、术中和术后早期腹腔化疗等在内的各种治疗手段来治疗腹膜转移癌。“Sugarbaker 方案”，即肿瘤细胞减灭手术(CRS)消灭肉眼所见肿瘤联合腹腔热灌注化疗 (HIPEC，)应用于部分经过严格选择的结直肠癌腹膜转移的患者，取得了良好的治疗效果。伴随着近年来结直肠癌化疗、靶向治疗和免疫治疗的进展，约有25%-85%的患者可以获得长期存活。我们对腹膜转移癌的认识也发生了较大转变，我们目前认为腹膜转移癌属于局域性病变，而非广泛转移。积极的治疗使部分患者获得长期存活的机会。

由于目前尚缺乏强有力的大样本的前瞻性研究做为支撑，国际上在腹膜转移癌的治疗方面尚未达成共识。但是以CRS+ HIPEC为核心的治疗方案已经写入了多个腹膜转移癌治疗的专家共识。

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2.膜转移的评分体系

目前临床对结直肠癌腹膜转移肿瘤负荷的标准化评估，最常采用 Sugarbaker 腹膜癌指数(PCI)。该法将腹部分成 13 个区 域 :中 央 区 、右 上 腹 、上 腹 部 、左 上 腹 、左 腰 部 、左 髂 窝、盆底部、右髂窝、右腰部、回肠上段、回肠下段、空肠上段和空肠下段。根据以下评分标准为所有分区评分:无可见肿瘤，为 0 分;肿瘤直径≤ 0.5 cm，为1分;肿瘤直径0.5~5.0 cm，为2分;肿瘤直径>5.0 cm或融合，为3分。所有区的肿瘤负荷评分总和就是PCI。PCI能够选择合适的患者，避免对高危患者行不必要的手术。

近年来，美国腹膜表面恶性肿瘤协会提出了腹膜表面疾病严重程度评分(peritoneal surface disease severity score，PSDSS)， 有学者提出了PSDSS评分系统可用于术前评估，除了考虑PCI 外，该评分系统还纳入了临床症状和组织学指标。有研究发现PSDSS分级不同的病人预后显著不同。

笔者团队回顾性分析了2011年1月至2015年1月中山大学附属第六医院结直肠肛门外科行手术治疗的75 例结直肠癌腹膜转移病人的临床资料 ，发现组织学特征与预后无明显相关。PCI评分可以很好的反应患者的预后情况，而不必要结合组织病理特征进行PSDSS评分。

3.CRS+ HIPEC实施的适应症差异

对于实施肿瘤细胞减灭术的患者，肿瘤细胞减灭的程度是CRS生存获益的最大决定因素。如果切除级别是CC-0或CC-1,中位生存期可达30-60个月，5年生存率是20-40%。不完全性切除 (CCR2~3分)病人的中位生存时间仅为5个月。NCCN指南认为：对大多数腹腔/腹膜播散的患者其治疗目标是姑息性的而不是治愈，包括全身化疗，必要时行姑息手术或支架扩张等。但是，如果能做到R0，对孤立局限的腹膜转移病灶进行切除可以考虑在有相关治疗经验的中心开展。ESMO转移性肠癌的指南给予CRS+ HIPEC IIIB级的推荐：认为对PCI评分<12分患者进行CRS更有效。有学者将<24分做为进行CRS手术的标准。

中国的CRS+HIPEC治疗腹膜转移癌的专家共识认为：若原发灶能行根治性切除或最大程度细胞减灭，且无远处广泛转移，

下列情况可行 HIPEC:

1)年龄 20~75 岁;

2)KPS 评分>70 分;

3)术中腹腔内游离癌细胞检测阳性;

4)腹膜转移(PCI<20);

5)高危腹膜播散患者，如肿瘤穿孔、完全肠梗阻、穿透浆膜层等。

禁忌证:

1)年龄>75 岁或<20 岁;

2)术前常规检查发现远处器官多处转移或腹膜后淋巴结转移;

3)小肠系膜中-重度挛缩;4)常规手术有明显禁忌

笔者团队认为以PCI<12为实施CRS+ HIPEC的标准可能过低，会导致部分有机会获得根治手术的患者失去手术机会。笔者团队在回顾性研究中发现，PCI<20 和 ≥20 病人的完全性切除比例 为 54.2%和 3.7%，中位生存时间分别为 21.1 和 7.7 个月，差异均有统计学意义(P<0.001) 。有多中心研究显示，在接受完全性切除的病人中，PCI<20 病人的 5 年存活率为27%~50%，显著高于 PCI≥20 病人的 10%。我们认为将PCI<20做为实施CRS+ HIPEC治疗的标准是比较合适的，但对于符合这一标准的患者是否进行CRS手术，还要根据术中肿瘤具体转移的部位和器官来决定。

参考文献：

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[5] 钟清华，马腾辉，王怀明等手术治疗结直肠癌腹膜转移75例预后分析【J】中国实用外科杂志2016,(11):1215-1219

作者：袁紫旭

原文：蔡 建

审核：袁紫旭

编辑：关 琪

本文指导：蔡建 副主任

专家介绍

蔡建 副主任医师医学博士硕士研究生导师

专家介绍：在胃肠、结直肠肛门外科工作10余年，能熟练掌握普外科常见疾病和疑难疾病的诊断和处理。特别是在胃癌、结直肠癌、炎性肠病、便秘、痔、瘘等肛周良性疾病和腹壁疝的手术治疗方面有着深入的研究，临床经验丰富。先后获军队医疗成果二等奖1项，省部级科技进步二等奖3项。以第一作者发表SCI论文9篇，影响因子30分，SCI他引60余次。主持省自然基金一项，编写专著《腹腔镜结直肠手术学》，获的国家发明专利3项，实用新型专利9项。

学术任职：

广东省医师协会胃肠外科医师分会腹膜肿瘤专业组

广东省保健协会肠道保健分会常务委员

广东省转化医学会肿瘤专业委员会委员

中国中西医结合大肠肛门病委员会便秘专家组成员

出诊时间：周二下午

袁紫旭 主治医师医学博士

专家介绍：袁紫旭，中山大学附属第六医院结直肠外科三区，2015-2016年在美国Fred Hutchinson癌症中心及华盛顿大学医学中心结直肠外科进行访问及工作，熟练掌握了欧美发达国家胃肠道疾病的最先进临床诊治技术。在BJC、CDD、IJO等国外著名期刊发表SCI论文10余篇，SCI他引100余次，2018年荣获“广东省科技进步一等奖”，主持多项国家及省自然基金项目，湖南湘雅医学院本科毕业，广州中山大学硕博士毕业。擅长胃肠道肿瘤（包括直肠癌、结肠癌、胃癌、间质瘤、神经内分泌瘤等）的微创治疗，提倡保肛保功能手术，对放射性肠炎及腹膜转移癌等疾病有丰富的诊疗经验。

学术任职：

美国外科医师学院委员（ACS）

广东省保健协会肠道保健分会常务委员