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对于右侧面部发作性疼痛的患者该如何诊断和鉴别诊断？除了三叉神经痛你还考虑到什么疾病？最新一期（7.16）Neurology杂志的临床推理系列报道了一例面部疼痛的患者，强调了病史和体格检查的重要性，一起学习一下其临床推理过程吧。

病史

患者为47岁男性，因“右侧面部疼痛2年”就诊。患者面部疼痛缘于2年前，疼痛程度剧烈刺痛，沿右侧下颌分布，每次持续5-60秒，咀嚼动作会加剧，刷牙也会加剧，但程度稍弱。患者因为剧烈疼痛以至于尽可能避免进食，导致体重减轻20磅。同时，患者也尽量用左侧咀嚼吃饭。在这些症状出现之前，患者还注意到从右下耳垂延伸到下颌角有持续麻木和烧灼感，头转向右侧会加剧。

该患者被诊断为非典型三叉神经痛（TN）并被送往头痛诊所进行进一步处理。

问题思考：

1. 经典TN的典型和非典型特征有哪些？

2. 鉴别诊断有哪些？

鉴别诊断

TN的特征在于“三叉神经的一个或多个分支支配区域单侧疼痛的反复发作”[1]。最常见的是上颌支和下颌支。正如第3版国际头痛疾病分类对TN疼痛的描述[1]：

A. 不会辐射到三叉神经分布以外区域

B. 持续时间从几分之一秒到2分钟（复发性丛集性发作可能持续更长时间）

C. 强度较严重，性质为电击样、针刺样疼痛

D. 由三叉神经分布区域内的无害刺激触发

患者往往在阵发性发作之间无症状，尽管一部分患者可能出现持续的背景疼痛，伴强度波动以及与阵发性疼痛平行的缓解和复发期。大约99％的TN患者述有触发因素[2-4]。在一项大型研究中，最常见的触发因素是轻触面部（83％）、说话（59％）、咀嚼（41％）和刷牙动作（36％）[3]。当存在皮肤触发点时，最常见的触发区域是嘴和鼻子周围，但也可见于面部的任何部位[3,5]。有些患者可能会注意到阵发性疼痛后存在短暂的不应期，无法触发疼痛[1]。神经性疼痛常用的主述有阵发性针刺样或电击样疼痛，而神经病性疼痛往往表现为持续的烧灼感、麻刺感或麻木。如果患者具有神经病变（麻木）、持续性疼痛、双侧疼痛、孤立性眶上受累或缺乏感觉触发因素等特征，则应考虑其他诊断，包括牙科疾病、腮腺疾病或其他神经痛/神经病变。

该患者描述阵发性严重针刺样面部疼痛，一次持续几秒钟，并且可被咀嚼和刷牙所触发。但患者否认其他经典的TN触发因素，包括皮肤触发点。患者还描述了一种非典型的持续性疼痛，这种疼痛比神经性疼痛更具神经病变性（麻木/灼热），并且这种疼痛跨过下颌角向耳廓延伸，这两个区域都在三叉神经分布之外。鉴于非典型的陈述，需考虑另一种诊断。

问题思考：

1.需询问哪些既往史来缩小鉴别诊断范围？

2.哪些检查对诊断可能有帮助？

进一步检查

仔细的病史对于诊断下部面部疼痛至关重要，应包括以下内容：头颈部手术或创伤史；癌症和全身症状（发烧/发冷、盗汗、体重减轻）；牙科疾病/手术；提示交感神经通路损伤（眼睑下垂或瞳孔缩小）的症状；下巴弹响；皮疹（水泡）；所有加重/缓解因素：吞咽、打哈欠、咀嚼、颞下颌关节活动、轻触、凉风或寒冷、头颈部位置、紧张、说话、刷牙等。

在进一步询问时，该患者述说在疼痛发作前曾行右侧颈-腮腺入路进行咽旁多形性腺瘤切除。随访MRI和MRA未见肿瘤复发或其他病变能解释其神经病症状。在对他的触发因素的广泛回顾中，患者述虽然右侧咀嚼确实会引发严重的疼痛，但如果吞下去以后疼痛会在一分钟后消退。然而，最有意思的是，在联想食物或闻到食物时也会引发类似的剧烈疼痛。关于下颌角和耳朵的持续烧灼感，则相对较轻，并不随着阵发性疼痛而波动。

查体发现沿着下颌角到右下耳的针刺感减弱。鉴于食物气味引起疼痛的异常触发，患者接受了酸糖唾液分泌的床边触发试验。结果显示在将糖果放入口中之前，患者就开始出现典型的阵发性刺痛。在咀嚼之前，当糖果放入口中时，变得非常严重。咀嚼了大约5秒钟后，痛苦的疼痛又恢复到了持续麻木和烧灼状态。余神经系统检查未见明显异常。

问题思考：

1. 该患者刺痛的可能诊断是什么？

2. 其他可能诊断有哪些？

诊断

该患者可能有2种不同的诊断。流涎引起的刺痛和咀嚼几次后的缓解，符合第一口综合征（FBS）的诊断。FBS是已知的咽旁或上颈部手术的潜在并发症，特别是当交感神经通路受损时[6,7]。FBS也可能与交感神经的其他损伤一起发生，包括颈动脉夹层或肿瘤侵犯。疼痛通常为在腮腺和下颌角区域发生的严重痉挛或电击样疼痛，其发生在每餐的第一口进食，并且在接下来的几口中减弱[8]。酸性或酸味食物可能是特别强烈的疼痛触发因素[6]。鉴于流涎的突出触发因素，如同该患者所述，对唾液分泌进行床边激发可能会有所帮助。除了这种床边试验外，孤立性FBS的神经系统检查通常正常，除非交感神经通路受损。在这种情况下，可能存在相关的霍纳综合征，见于约70％的患者。

在没有同侧上颈部或面部手术的情况下，应完成诊断性影像检查以排除腮腺、下颌下腺或咽旁间隙的深部癌症。鉴于疼痛会先于肿瘤数月发生，应重复进行影像检查。

这种综合征的病理生理学被认为涉及交感神经和副交感神经失调[8,10]。腮腺的交感运动神经支配产生少量厚唾液，抑制分泌，而副交感神经运动支会产生大量水样唾液，刺激分泌[10]。腮腺对交感神经支配的丧失导致位于腮腺肌上皮细胞的交感神经受体去神经支配，这些受体也含有副交感神经受体[8]。这些受体对副交感神经刺激超敏反应，导致这些肌上皮细胞在第一口进食时产生非常强烈的收缩。

该病例更复杂的情况是还并发耳廓的神经病变，表现为沿着下耳垂到下颌角的灼痛和持续麻木。耳大神经是颈浅丛的外周分支，包裹在胸锁乳突肌周围，然后分成两个分支，支配下耳和下颌角。其位置表浅，容易受到创伤和医源性损伤，尤其是在除皱术（整形）、颈动脉内膜切除术和其他颈部外科手术。

讨论

该病例展示了FBS的典型表现并最初被误诊为非典型TN。即使是最有经验的神经科医生，对V3分布区域面部疼痛的诊断也存在困难。虽然头颈外科医生认为FBS是一种潜在的手术并发症，但在评估下面部疼痛时，神经科医生通常不会考虑FBS。与该患者相似，这些手术也可能因皮肤神经病变（尤其是耳大或耳颞神经）或医源性霍纳综合征而复杂化。

虽然FBS的疼痛可能会自发消退，但这种综合征的相关疼痛可能会导致严重的致残，导致完全避免食物，在某些情况下会导致严重的体重减轻和营养不良。目前尚未达成最佳治疗策略的共识[9]。恶性腮腺肿瘤背景下的早期腮腺切除术可以缓解疼痛[8]。

抗惊厥药单独或与三环类抗抑郁药合用可降低疼痛的严重程度或持续时间[9]。最近，肉毒杆菌毒素虽然没有建立标准的注射方法，并且疼痛缓解的持续时间不一，但腮腺肉毒杆菌毒素注射已显疗效。

FBS虽然很少见，但应作为考虑V3分布区面部疼痛的鉴别诊断，提高对其认识可以提高神经科医生准确诊断这种情况的能力。

参考文献：

[1] Headache Classification Committee of the International Headache Society. TheInternational Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version).Cephalalgia 2013;33:629–808.

[2] Cruccu G, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Trigeminal neuralgia: newclassification and diagnostic grading for practice and research. Neurology2016;87:220–228.

[3] DiStefano G, Maarbjerg S, Nurmikko T, Truini A, Cruccu G. Triggering trigeminalneuralgia. Cephalalgia 2018;38:1049–1056.

[4] Maarbjerg S, Gozalov A, Olesen J, Bendtsen L. Trigeminal neuralgia: aprospective systematic study of clinical characteristics in 158 patients.Headache 2014;54: 1574–1582.

[5] Maarbjerg S, Gozalov A, Olesen J, Bendtsen L. Concomitant persistent pain inclassical trigeminal neuralgia: evidence for different subtypes. Headache2014;54:1173–1183.

[6] Abdeldaoui A, Oker N, Duet M, Cunin G, Tran Ba Huy P. First bite syndrome: alittle known complication of upper cervical surgery. Eur Ann OtorhinolaryngolHead Neck Dis 2013;130:123–129.

[7] Kawashima Y, Sumi T, Sugimoto T, Kishimoto S. First-bite syndrome: a review of29 patients with parapharyngeal space tumor. Auris Nasus Larynx2008;35:109–113.

[8] Netterville JL, Jackson CG, Miller FR, Wanamaker JR, Glasscock ME. Vagalparaganglioma: a review of 46 patients treated during a 20-year period. ArchOtolaryngol Head Neck Surg 1998;124:1133–1140.

[9] LaccourreyeO, Werner A, Garcia D, Malinvaud D, Tran BaHuy P, Bonfils P. Firstbite syndrome. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2013;130:269–273.

[10] WongEH, Farrier JN, Cooper DG. First-bite syndrome complicating carotidendarterectomy: a case report and literature review. Vasc Endovascular Surg2011;45:459–461.

原文索引：JaclynR. Duvall and Carrie E. Robertson. Clinical Reasoning: A misdiagnosis ofatypical trigeminal neuralgia. Neurology July 16, 2019 93:124-131. http://n.neurology.org/content/93/3/124.extract