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导读

最近的研究表明，在脑干脑炎和皮层脑炎患者中，可以检测到抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体。本研究报道了两例临床特征与神经白塞病（NBD）相似的抗MOG抗体相关脑炎患者。

病例报告

病例1

2011年4月初，一名55岁的男子出现左臂局灶性运动性癫痫发作，然后无法伸展左手，并因此住院。入院查体可见左臂单瘫，体温为36.6°C，余未见明显异常体征。

头颅MRI T2WI和FLAIR图像显示右侧额叶、左顶枕叶皮层下白质、双侧海马旁回、左侧丘脑、左侧外囊和左侧放射冠多个高信号病灶；右额叶病灶轻度增强（图1，

上图）。脊柱MRI未见明显异常。CSF分析显示白细胞略有升高（12个细胞/ ml；91％为单核细胞，9％多形核白细胞），蛋白质升高（47mg/ dL）和葡萄糖正常（58mg / dL）。感染性中枢神经系统（CNS）疾病、胶原病和血管炎的检查未见明显异常。人白细胞抗原（HLA）类型为B51：01：01.54：01。眼科检查未发现明显异常。皮肤科检查除痤疮外未见明显异常。鉴于对包括NBD在内的炎症性CNS疾病的考虑，患者接受了两个疗程的高剂量IV甲基强的松龙（HIMP）治疗并完全康复，于2011年5月出院。

2012年4月，患者出现头痛、咽痛和发烧并为此就诊。体格检查显示口腔复发性口腔溃疡，神经系统检查显示左上肢和下肢出现小脑性共济失调。T2WI和FLAIR显示右颞叶、左额叶、左枕叶、左侧脑桥、左侧中脑和左侧小脑中脚高信号病变（图1，下图）。CSF分析显示白细胞升高（31个细胞/μl；86％单核细胞，14％多形核白细胞），蛋白质升高（56mg / dl），葡萄糖正常（66mg/ dl）和白细胞介素-6升高（IL-6）（245pg/ml，正常<4.0pg/ ml）。怀疑NBD复发，再次给予HIMP并康复出院。口服泼尼松龙维持10mg /d，此后未观察到复发。2018年，我们对患者血清检测显示抗AQP4抗体阴性，抗MOG抗体阳性。

图1（分为上图、下图）

病例2

2004年2月，一名29岁的女性出现右侧视野缺损并为此住院。头颅MRI T2WI和FLAIR显示左侧丘脑、内囊和视神经束高信号病变。查体可见口腔存在复发性口疮，并且观察到浅表性血栓性静脉炎。HLA类型是B51。诊断为可能的NBD并接受类固醇治疗。

由于出现行为异常、惊厥发作和右侧偏瘫，于2004年11月再次入院。头部MRI T2WI显示从侧脑室左前角到左丘脑和壳核存在高信号病灶。接受HIMP治疗后症状缓解并泼尼松龙（7.5mg/d）维持治疗。

2009年11月，患者左手感觉迟钝、左臂和腿部出现沉重感，于12月再次入院。入院时查体显示血压为123 /77mmHg，脉搏为73bpm，体温为36.7°C；神经系统检查显示眼球跳动，左侧痉挛性偏瘫，左侧感觉障碍。眼科检查显示视力正常，未观察到葡萄膜炎。头颅MRI T2WI和FLAIR图像显示脑桥右上侧高信号病灶（图2）。

图2

脊柱MRI未见明显异常。CSF分析显示细胞计数（2，均为单核细胞）和蛋白质（21mg / dl）和葡萄糖（55mg/ dl）均正常。CSF髓鞘碱性蛋白（MBP）水平为315pg / ml（正常<102pg/ ml）。抗AQP4抗体和与胶原病和血管炎相关的自身抗体的检测均为阴性。患者怀疑为NBD复发并给予两个疗程HIMP治疗，症状缓解出院。2018年我们对患者2004年的血清检测提示抗MOG抗体呈阳性（128×）。

讨论

本研究介绍了两例被诊断为累及脑干和大脑的抗MOG抗体相关的复发性脑炎，尽管它们符合可能的NBD的诊断标准，提示抗MOG抗体相关脑炎可以模拟可能的NBD，因为这两种疾病都可能出现脑干或脑部病变、脑脊液细胞增多症和脑脊液中IL-6水平升高，并且通常类固醇治疗有效。此外，口服溃疡、皮损和HLAB51，作为BD的典型表现，可能在抗MOG抗体相关脑炎中非特异性地观察到。

BD在古代丝绸之路沿线居民中更为普遍，包括远东，中东和地中海盆地的居民，并且与主要的组织相容性复合体HLAB51相关。BD的国际研究组（ISG）标准要求口腔溃疡（口疮或疱疹性溃疡在12个月内至少复发3次）加上以下任何两种：生殖器溃疡、典型的眼部病变、典型的皮肤病变（结节性红斑、假性毛囊炎、丘疹脓疱病变或痤疮样结节）或针刺实验阳性。在我们的病例中，病例1呈现复发性口腔溃疡和痤疮样结节。病例2表现为复发性口腔溃疡和浅表性血栓性静脉炎，这是BD的特征性表现之一。

根据NBD诊断的国际共识推荐（ICR）标准，明确的NBD诊断需要满足以下四个标准：满足BD的ISG标准；BD引起的神经系统综合征；神经影像学和脑脊液可见相关性和特征性异常存在；对神经学表现无其他更好的解释。尽管NBD常累及脑干，但可以看到孤立的大脑半球病变，并且需要与肿瘤、脓肿和先天性囊肿鉴别诊断。NBD的特征性CSF表现包括炎性变化，例如细胞计数增加、蛋白质水平增加和IL-6水平升高。

可能的NBD需要满足以下两个标准之一：神经系统综合征具有系统性BD特征，但不符合ISG标准; 在ISG标准支持的BD背景下发生的非特征性神经综合征。因此，我们的两个病例符合可能的NBD。

抗MOG抗体相关脑炎可能包括ADEM、脑干脑炎和大脑皮层脑炎，它也可能累及皮层下白质。已有脑桥、延髓、中脑和小脑脚受累的MOG-IgG阳性的报道。相关的脑干症状包括呼吸功能不全、难治性恶心和呕吐、构音障碍、吞咽困难、动眼神经麻痹、眼球震颤、面神经麻痹、三叉神经感觉迟钝/感觉迟钝、眩晕、听力损失、平衡困难、步态和肢体共济失调等。相反，在NBD中，脑干病变通常涉及脑桥并且可能向上延伸至中脑、基底神经节和间脑。因此，如病例1中所观察到的延髓或小脑脚的受累可能支持抗MOG抗体相关脑炎的诊断而不是NBD。

结论

NBD的鉴别诊断包括多发性硬化、结节病、系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征和原发性中枢神经系统淋巴瘤。我们的病例表明，在诊断NBD时，还应该与抗MOG抗体相关脑炎进行鉴别。

图1 中头颅MRI扫描显示右额叶、左顶枕叶皮层下白质、双侧海马旁回、左侧丘脑、左侧外囊和左侧放射冠多发病灶，FLAIR（AD）和T2WI（EH）呈稍高信号；T1WI稍低信号（I-L）。右侧额叶病变（M-P）中观察到轻度增强。（下图）复发时FLAIR序列（ad）和T2WI（eh）显示右侧颞叶、左侧额叶、左枕叶、左脑桥、左中脑和左侧小脑中脚高信号病灶，T1WI未见明显增强（i-p）。

图1

头颅MRI FLAIR（A）和T2WI（C）显示脑桥右上方高信号病灶。T1WI增强（G）显示部分增强。FLAIR（B）和T2WI（D）也显示侧脑室左前角、左侧丘脑和壳核存在高信号改变，考虑为陈旧病灶。

图2

原文索引：TwoJapanese cases of anti-MOG antibody-associated encephalitis that mimickedneuro-Behçet's disease. J Neuroimmunol. 2019 Sep 15;334:577002. doi:10.1016/j.jneuroim.2019.577002. Epub 2019 Jun 29.