泪导管堵塞是什么原因(泪管堵塞的原因)

*文章转自公众号：“血液透析那些事儿”，敬请关注，及时了解更多内容！

在第二版《中国血液透析用血管通路专家共识》中，其中血管通路临床目标，建议TCC使用率控制在10%以内，但也不容忽视的现状是“目前，超过60%的血液透析患者的首次透析所采用的通路类型为CVC”[1]。其往往在紧急透析、内瘘失败、内瘘过渡等状况下常用CVC置管，之所以这么高的使用率，因为其相对易置入性和立即启动透析的能力。

对于其并发症，一个字“多”，容易护理吗？“不”，容易预防吗？“不太容易”，需要美小护细心吗？“要”，可以说一根导管能不能发挥其最大功能，离不开细心护理，离不开精准管理及行之有效的护理措施。保护导管免受“伤害”任重道远，加油吧！

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“医生，***导管抽不出来，您来看下啊”，急促的呼叫声，串通了整个透析间，扰乱了一旁正在调整医嘱的医生们... ...

医生也去试了试回抽导管，还是不行，“先溶栓吧”... ...

导管相关性血栓（catheter-related thrombosis,CRT）其实是导管并发症中较为常见的一个并发症，也是导致导管失功的最主要的原因，那么其相关的维护、早期预防、识别与及时治疗就显得尤其重要了。

导管相关性血栓是指CVC置管后，导管外壁或内壁形成血凝块，引发人体发生血栓，是血管内置管后的常见并发症。当血栓发生在导管内或导管周围，称为内在血栓；发生在导管外并附着在血管内膜上，则称为外部血栓。

而引起导管阻塞的主要原因为内在血栓，与外部血栓相比，其发生率更低，且不会对相关静脉造成明显损害。

今天和大家一起聊聊：形成导管相关性血栓的危险因素中导管方面有哪些原因？

从导管置入方法上，有传统的盲穿和利用现代技术——超声引导下穿刺，推荐超声引导最大的益处就是从很大程度上避免了穿刺部位选择欠佳，反复穿刺导致刺激血管，通过彩超检查可以提前探明相应血管的解剖位置，并观察穿刺针及置管的准确位置及确定进针方向，并且穿刺过程中能直观地调整穿刺针的方向、角度以及深度，判断穿刺针是否顺利穿刺入静脉，还可以在穿刺结束后明确有无血肿等并发症的发生。通过多普勒超声评估穿刺部位及血管，包括血管直径、血管深度、血流速度及合理避开静脉瓣等，以筛选合适的穿刺部位及出口部位是减少导管相关并发症的有效手段[2]。在彩超引导下，行CVC穿刺具有更高效、安全、缩短穿刺时间、提高穿刺成功率、降低相关并发症等优势。当然，在置管前对患者进行全面评估也是非常重要的，如病情、年龄、诊断、药物的理化性质、治疗持续时间，再结合超声评估结果筛选最佳穿刺部位和血管。

从导管本身方面：一定要明确的一种认识：导管对人体而言就属于异物，那么导管植入后人体将会产生一系列的“排异”反应。

CVC置入可刺激周围血管及组织发生炎性反应，引起穿刺部位血管内皮发生机械性损伤，破坏内皮完整性，激活血小板，引起血管内血流动力学改变，血栓形成是凝血系统及补体系统激活共同作用的结果，导管置入后触发补体活化过程主要是通过经典的激活途径及旁路激活途径，激肽释放酶可活化沉积于CVC表面的C3、C5及FIXFL、FX a等因子，凝血酶可活化C5、C3a、C5a作为诱导剂，进一步活化白细胞，从而促进血栓形成[3]。其次CVC导管侧孔切割表面有不规则的形状，远端侧孔构成了一个低流量区域，可能引起静脉壁抽吸、位置闭塞、功能障碍等[3]。

还有导管本身直径[3]也会影响血栓形成：在建立血管通路过程中，血管内径值尤其重要。目前推荐导管血管比(catheter to vessel ratio ,CVR)用于帮助临床医生为血管选择最合适尺寸的导管，国外有研究报道，CVR在50%时相对安全，当超过50%，静脉血栓的发生率将增加８倍。导管管径越大则对内皮损伤越大，导致血液流速缓慢，更易形成血液高凝状态。另有新的实践建议CVR范围最好控制在33%~45%，在此范围内导管对血流影响较小。

另外，导管材质的不同也会影响血栓形成。导管的材料与血栓的形成具有相关性，生物相容性越好的材料血栓形成几率越低。早期研究表明：聚氯乙烯或聚乙烯材质的CVC比硅胶或聚氨酯材质的CVC发生CRT的风险更高，主要原因为前两种材质的硬度更高,对血管内皮的创伤更大，而后两种材质的生物相容性均较好，表面光滑、柔软，目前应用于临床的CVC绝大部分均为硅胶或聚氨酯材质, 应尽量避免使用前两种材质的CVC[4]。

还有，导管尖端位置也会影响血栓的形成。导管末梢位置与导管相关性血栓的发生密切相关，其中末梢位于上腔静脉及右心房交界处时，CRT的发生率最低。

国外学者Verso等研究显示CVC末梢位于上腔静脉及右心房交界处时CRT的发生率为6%，而末梢位于上腔静脉上端时CRT的发生率为46%。分析原因为: 上腔静脉及右心房交界处血流量大、 血流速度快、管腔大，从而末梢纤维鞘形成的发生率及置管对血流淤滞的影响程度均更低、导管与血管内皮直接接触面积更小，而且对具有血管毒性的药物稀释程度更大[4]。

重点总结：

*参考文献：

[1]中国血液透析用血管通路第二版

[2] 张海军,邹英华. 多普勒超声腔内心电一体化引导建立和维护中心血管通路专家共识[J]. 中国介入影像与治疗学,2020,17(04):193-197.

[3]熊嫚,贺锐,赵晓珊,杨婷,孟祥飞,汪力. 血液透析患者置中心静脉导管后导管相关性血栓研究进展[J]. 成都医学院学报,,:1-10.

[4]杨敏,王延风,于雷. 肿瘤患者中心静脉导管相关性血栓的危险因素研究进展[J]. 中国肿瘤,2015,24(11):944-948.

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