肚子长痘痘还会头痛是什么原因(长痘痘又肚子疼是什么症状)

作者丨杨卫生 方 鹏 景德镇市第二人民医院消化科

审稿丨陈敏艳 丁元军 景德镇市第二人民医院消化科

来源丨医学界消化肝病频道

科室里来了一位腹痛的中年男性患者，急诊科收入，由轮椅推入病房，听到那痛苦的呻吟声，我赶紧放下手中工作，进行病史询问和体格检查。

1. 山穷水尽疑无路

患者44岁，因“上腹胀痛12小时”入院，无进食油腻食物及饮酒诱因，疼痛呈持续性，程度较剧烈，阵发性加剧，无放射痛，伴恶心不适；无头痛、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无腹泻等症状。既往有高血压病史多年，近期未正规服药治疗；曾行阑尾切除手术，否认“消化性溃疡及胆石症”病史。

入院查体：体温36.6 ℃，血压150/90 mmHg，神志清楚，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常。腹部平坦，腹肌软，脐周及上腹压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，双肾及肝区无叩击痛，肠鸣音正常。

急诊腹部+盆腔CT：1.肝、胆、胰、脾及双肾CT扫描未见异常；2.胃窦壁稍增厚，建议进一步检查；3.膀胱、前列腺及直肠CT扫描未见明确病变。

完善相关检查

血常规：白细胞:9.33*10^9 /L、中性细胞比率:75.1%、嗜酸性粒细胞比率:0.1%。

血生化：谷丙转氨酶:147 IU/L、谷草转氨酶:142 IU/L、淀粉酶:31 U/L，肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

肿瘤五项、心梗三联及C反应蛋白：均正常。

胸片+腹部平片：未见异常。

心电图：窦性心律、部分ST-T异常。

患者因急性腹痛入院，伴肝功能损害，曾行阑尾切除术——胆石症？肠梗阻？此时，我又细数了腹痛常见疾病的鉴别诊断：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡穿孔、输尿管结石、急性心肌梗死......但腹部+盆腔CT、腹部平片及心电图均未有阳性发现，腹痛原因不明啊，暂予护肝、补液、解痉等对症治疗。

第二天查房，患者自诉腹痛稍缓解，但背痛明显，精神萎靡，急测血压为180/100 mmHg，此时头脑中瞬间闪现了一个诊断——主动脉夹层？舌下含服一片硝苯地平后，立即推着轮椅亲自护送病人去做胸、腹部CT增强扫描检查。经过忐忑地等待后，结果终于出来了：1、两肺下叶及左肺舌叶小灶感染并少许纤维条索灶；2、胃充盈差，窦壁稍增厚，增强扫描未见明显异常强化 3、胸腹主动脉CTA未见明显异常。主动脉夹层这条线索断了！

待血压平稳后，又给患者做了个胃镜：慢性非萎缩性胃炎。

复查相关检查

血常规: 白细胞:7.86*10^9 /L、中性细胞比率:85.1%、血小板:86*10^9 /L；

血生化: 谷氨酰转肽酶:115 IU/L、谷丙转氨酶:553 IU/L、谷草转氨酶:1255 IU/L、钾:3.03 mmol/L、淀粉酶:32 U/L；

心梗三联:正常。

患者转氨酶在24小时内急剧上升，难道是中毒性肝炎？病毒性肝炎？但反复追问病史，患者否认药物及食物误食史，否认化学物品接触史，否认乙肝病史。患者肝损原因还是个谜，拟完善病毒性肝炎标志物、自身免疫性肝病相关抗体等检查。

48小时过去了，患者腹痛及肝功能损害进行性加重，病毒性肝炎标志物（乙肝七项、甲、丙、戊肝抗体）均阴性，而腹部CT增强扫描还是未有阳性发现。检查做了这么多，还是没有一点线索，治疗没有进展，患者及家属开始有意见了。腹痛待查简直就是烧脑级难题，百思不得其解，建议另请高明。

2. 柳暗花明又一村

就在准备转院的前一天晚上，夜间查房时，患者突然出现发热，体温38.1 ℃，并发现其前额部有几个红色椭圆形斑丘疹！咦，出疹了，终于有点线索了，考虑病毒感染，患者决定留下继续观察。

第二天，只见患者头面部及躯干部遍布单房性椭圆形斑丘疹、疱疹，部分水泡似玫瑰花瓣上的露水，部分水泡破溃，而四肢出疹相对较少。皮疹呈向心性分布，很明显，这就是水痘！再次追问病史，患者既往无水痘病史，但近期患者家中9岁的女儿曾患水痘，自诉入院前10天已治愈。显然，病人有水痘患者接触史。

图一 电子显微镜下水痘-带状疱疹病毒[1]

水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种传染性较强的急性传染病，患者是唯一的传染源，自发病前1～2天直至皮疹干燥结痂期均有传染性，主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，多见于儿童，成人少见。此时，患者已经转移至隔离病房，我们予阿昔洛韦抗病毒治疗。之前胸部CT示两肺感染，考虑原发性水痘肺炎。

原发性水痘肺炎多见于成人、免疫缺陷者者及新生儿，轻者可无症状，重者可有咳嗽、咯血、胸痛、气促等症状，严重者可在24～48小时内死于急性呼吸衰竭[2]。

随着治疗的进行，患者头面部及躯干部疱疹开始结痂，一些化验结果也接踵而至，自身免疫性肝病相关抗体均为阴性。患者肝功能受损，考虑水痘继发肝炎。有文献报道[3]，水痘继发肝炎患者无特殊的临床症状，仅表现为ALT和AST升高，多无总胆红素升高，本例患者亦是如此。而肝组织损害较轻，肝组织主要表现为肝细胞轻度水肿，部分肝窦扩张、充血，部分汇管区有少量的炎细胞浸润，预后良好。

而此时，患者腹痛缓解不明显，考虑到患者肝功能受损，为排外胆道梗阻，我们于住院第五天行腹部MRCP检查，结果：1.胰腺不大，胰周及腹腔脂肪间隙模糊、信号增高、双侧肾前筋膜增厚，考虑急性胰腺炎，请结合临床；2.腹腔及所示双侧胸腔少量积液；3.胆道系统MRCP未见异常。至此，腹痛原因考虑急性胰腺炎所致，加用奥曲肽治疗。但胰腺炎的具体病因又是什么呢？前期腹部CT及血淀粉酶均未有胰腺炎指征，为什么现在的磁共振又有了提示？这估计又是水痘惹的祸，赶紧查资料充电一下。

关于急性胰腺炎的病因，大家都知道，在西方国家，胆结石和（或）胆泥是急性胰腺炎最常见（约占40%-50%）的病因，酒精在大多数国家是急性胰腺炎最常见的第二个病因（约占20%）[4]。其它的病因包括高脂血症、自身免疫性、医源性、感染性、药物性、代谢性、中毒性、创伤性等。近年来，急性胰腺炎的发病呈逐年增加趋势，与胆石症、饮酒、高脂饮食有关[5]。

本例患者为水痘-带状疱疹病毒感染，病毒经上呼吸道侵入机体后，先在呼吸道黏膜细胞中增殖，然后进入血液循环，形成病毒血症，并在单核-巨噬细胞系统内增殖后再次入血，形成第二次病毒血症，并向全身扩散，引起各器官病变。当病毒累及胰腺时，可破坏胰管的黏膜屏障，导致胰酶的激活，从而引起胰腺炎。

图二 水痘-带状疱疹病毒结构示意图[6]

至此，治疗的方向进一步明确，经抗病毒、抗感染、护肝、抑酸、抑制胰腺分泌、维持水电解质平衡等对症治疗近半月，患者腹痛缓解，肝功能基本恢复正常，头面部及躯干部疱疹均已结痂，部分痂脱落，未留疤痕。复查腹部CT示胰腺、胰周及腹腔均未见异常。

图三 患者出院时前胸部皮疹

3. 心得体会

水痘多见于儿童，常见症状和体征为发热、皮疹，全身症状较轻，皮疹和全身症状多同时出现。成人水痘的临床表现不典型，症状比儿童严重，皮疹出现较晚，皮疹出现前1～2天可有发热、头痛、咽痛、腹痛、恶心、呕吐等症状[7]。

本例患者表现为急性腹痛、肝功能受损，多项理化检查排除了常见的急腹症，对症治疗效果差，症状进行性加重。就在山穷水尽之时，其前额部的几个皮疹无疑使病情柳暗花明，峰回路转，沿着这一线索，终于发现了原来是水痘-带状疱疹病毒在作祟，战“痘”的序幕自此真正拉开！因此，在临床实践中要不断地学习，拓宽思路，当病情复杂时，既要考虑到常见疾病的特殊表现，又要考虑到少见疾病的非特异性表现，而详细询问病史，仔细体格检查，仍然是基本功，是作出正确诊断的重要依据。