全身浮肿血小板减少是什么原因(血小板减少全身浮肿很严重吗)

作者 \ 陈苗 北京协和医院

点评者 \ 王景文 首都医科大学附属北京同仁医院

1 例红细胞生成性原卟啉病的诊断

一、病例介绍

患者女性，45 岁。2014 年5 月患者出现尿色加深、黄色，2014 年7 月出现剑突下持续胀痛，伴纳差、乏力、皮肤巩膜黄染。

查血常规：WBC 2.2×109/L，NEUT 70.2%，Hb 94g/L，PLT 52×109/L；

肝功能：ALT 185U/L，TBil 145.22 μmol/L，DBil 82.98μmol/L，AST 326U/L，GGT 1131U/L，ALP 306U/L，TBA 45.9μmol/L；乙肝五项、丙肝抗体（-），EBV-IgM（+），CMV-IgM（+）；AFP（-）；

腹部彩超提示肝脏弥漫性回声改变，脾大（肋下66mm），门静脉主干及左右支管径均增粗，脾静脉明显增粗，少至中量腹腔积液。

考虑“病毒感染”，予更昔洛韦抗病毒及谷胱甘肽、复方甘草酸苷等保肝治疗无效，其间监测TBil 248.2～301.1μmol/L、DBil 203.1～235.5μmol/L。

患者起病以来体重下降15kg。有光过敏，无皮疹、关节痛、口腔溃疡等。查体发现全身皮肤、黏膜及巩膜黄染，肝脏肋下3 指，剑下6 指，质韧，触痛、叩痛（+），脾脏肋下6 指，质韧。

二、临床诊治经过

患者入院后复查血常规：WBC 4.33×109/L，NEUT 90.5%，Hb 88g/L，MCV 88fl，PLT 28×109/L，RET 3.17%。生化：ALT 156U/L，AST 347U/L，Alb 32g/L，GGT 479U/L ， ALP 196U/L ， TBil 357.1μmol/L ， DBil 266.4μmol/L ， TBA 126.4μmol/L；凝血：PT 14.6s，INR 1.31，Fbg 2.59g/L，APTT 33.6s。血清铁49.9μg/dl，总铁结合力194μg/dl，转铁蛋白饱和度22.0%，铁蛋白30ng/ml。血清蛋白电泳、免疫固定电泳（-），IgG、IgA、IgM 正常。补体正常，ANA、抗-dsDNA、ANCA、AMA 抗体亚型、自身免疫性肝病相关抗体谱、抗gp210 抗体（-）。T、B 细胞亚群：T、B 细胞明显下降（B 细胞35/μl，T 细胞241/μl，CD4+T 细胞112/μl），CD8+T细胞有异常激活。CMV-IgM（+），CMV-DNA、CMV-pp65、EBV-DNA 均（-）。

毒物：血尿筛查重金属及毒物均阴性。

骨髓涂片：增生活跃，各系比例大致正常，红细胞大小不等，部分中心淡染区扩大，可见大红细胞及靶形红细胞，血小板略少。骨髓活检：大致正常。

患者为中年女性，亚急性起病，主要表现为肝脾大和进行性加重的黄疸，消瘦，无发热、淋巴结肿大。有光过敏史，无口腔溃疡、皮疹、脱发、关节肿痛等。肝酶及胆管酶均升高，胆红素以直间胆红素升高为主。病程中曾有EBV-IgM、CMV-IgM（+）。患者全血细胞减少，正细胞性，网织红细胞不低，骨髓造血基本正常，自身免疫指标均阴性，有脾大、门静脉高压表现，考虑为脾亢所致。对于胆红素以直接胆红素升高为主，伴GGT 和ALP 增高，如果影像学（如彩超、CT、MRCP 等）提示有胆管扩张，则为肝外梗阻性黄疸；如果无胆管扩张，则为肝内胆汁淤积。

腹部彩超：肝大，剑下7.1cm，肋下3.3cm，回声欠均匀、增粗，门静脉内径增宽1.5cm，脾大，肋下6.4cm，腹盆腔积液，肝门区低回声（淋巴结可能）。增强CT：肝脾体积增大伴实性密度减低，巨脾，门静脉、脾静脉管腔显著增宽，胆囊壁增厚，胆囊内斑片状致密影，腹盆腔大量积液。

腹部CT 图像显示肝脾大，门静脉、脾静脉增宽

以上腹部影像学检查，提示为肝内胆汁淤积。肝内胆汁淤积的原因可能是肝细胞性或胆管细胞性。肝细胞性胆汁淤积可见于各种造成肝细胞损伤的疾病，如脓毒症、内毒素血症、病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪肝、药物、遗传代谢性、浸润性病变、肝硬化等。胆管细胞性胆汁淤积则可见于原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）或合并自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）的重叠综合征、IgG4 相关性胆管炎、药物性胆管病等。

该患者肝脾大、肝内胆汁淤积的病因考虑4 个方面。①感染：a.病毒感染，患者曾有EBV-IgM（+），EBV-DNA 轻度升高，CMV-IgM（+）；但病程已超过3个月，且抗病毒治疗后肝功能仍进行性恶化，不支持。b.结核感染，可以出现肝脏浸润性病变，但患者无结核中毒症状，PPD 及TB-SPOT（-）。②肿瘤：a.淋巴瘤，患者肝脾大，消瘦，全血细胞减少，需排除淋巴瘤可能。b.弥漫性肝癌，患者AFP 阴性，暂无支持依据。③自身免疫性疾病：因相关自身抗体均阴性，不支持。④其他浸润性疾病：淀粉样变可以出现肝脾大，肝脏呈浸润性病变，但患者舌体不大、无肾脏及心脏受累表现，无M 蛋白，不支持。

为了排除肿瘤行PET/CT 检查：肝脏体积显著增大，密度减低，代谢弥漫性增高，SUVavg2.2，SUVmax3.0；脾脏增大，代谢稍增高，SUVavg1.4，SUVmax1.9；肝周、盆腔积液。根据PET/CT 表现，不能排除血液系统恶性病变可能。

尽管患者血小板低，凝血功能差，严重淤胆，有创检查风险极高，但目前诊断不明，且不能排除血液系统恶性疾病，在输注血小板、新鲜冰冻血浆加强支持治疗后，行CT 引导下肝脏穿刺活检，病理：肝小叶结构尚清，肝细胞广泛浊肿变性、显著淤胆及部分脂肪变性，可见点灶状坏死，肝窦扩张；汇管区纤维组织增生及散在淋巴细胞浸润。偏光显微镜下见红色双折光颗粒，伴“十”字征，符合卟啉病表现。

追述病史，患者3 岁起出现光过敏，日光直射15～20min 即出现皮肤红肿，烧灼样疼痛。化验检查：红细胞游离原卟啉113.1μg/g Hb，尿卟啉、尿卟胆原（-）。

诊断为红细胞生成性原卟啉病。予还原型谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、异甘草酸镁退黄保肝治疗，以及短疗程琥珀酸氢化可的松300mg qd 治疗，均无效。患者无条件行肝移植治疗。

三、诊疗体会

该例黄疸患者，因肝脾浸润性病变、消瘦、全血细胞下降，怀疑为血液系统恶性疾病，经肝穿刺最终确诊为红细胞生成性原卟啉病。卟啉病是由于血红素生物合成途径中的酶缺乏引起卟啉或其前体浓度异常升高并在组织中蓄积的一组疾病，分为遗传性和获得性两大类。主要累及皮肤和神经系统，表现为光敏性皮炎、腹痛和神经精神障碍。

血红素生物合成途径中不同的酶缺乏，导致不同的疾病类型，最常见的三种类型为急性间歇性卟啉病、迟发性皮肤卟啉病和红细胞生成性原卟啉病。

血红素生物合成途径

卟胆原脱氨酶缺陷引起的急性间歇性卟啉病（acute intermittent porphyria，AIP），为常染色体显性遗传，但多数有此遗传异常的个体从不发病（携带者）。青春期后发病，女性更常见。多在某些促发因素下发病，如低热量低碳水化合物饮食、大量饮酒、感染、过度疲劳、精神刺激、月经和药物等。腹痛最常见，可能被误诊为急腹症，伴有精神障碍，如易激动、幻觉、癫痫、昏迷。治疗采用正铁血红素和高糖。

尿卟啉原Ⅲ脱羧酶缺陷引起的迟发性皮肤卟啉病（porphyria cutanea tarda，PCT）最多见。特征为皮肤光过敏、慢性水疱、结疤。尿中卟啉增加明显。放血通常可有效地诱导临床缓解。低剂量的氯喹或羟氯喹能从肝脏排除过多的卟啉。

亚铁离子螯合酶缺陷引起红细胞生成性原卟啉病（erythropoietic protoporphyria，EPP），为常染色体显性遗传。但往往问不出家族史。患者病程很长，通常在儿童期发病，皮肤光过敏，主要是疼痛、发红和炎性肿胀。特征为肝并发症：当原卟啉形成过多，超过肝脏的最大排泄能力时，沉积于肝脏引起肝细胞的损伤，表现肝大、黄疸、腹痛及门静脉高压、食管静脉破裂出血等症状。原卟啉浓度在红细胞和血浆显著增加而尿中卟啉却阴性。光过敏的治疗措施是避免阳光照射，补充β-胡萝卜素，新药Afamelanotide 可有效改善光过敏。铁不足会影响亚铁离子螯合酶的活力，应予治疗。但肝脏病变只能对症治疗、行肝移植。

四、专家点评

卟啉病往往被误诊或漏诊，通常是因为对这种罕见疾病的认识不足。对于有皮肤光过敏、肝脏损害、腹痛及神经精神系统症状的患者，需考虑到卟啉病的可能。一旦被怀疑，基于生化代谢产物积聚在血液、尿液，行相关检测容易诊断。家庭成员也应该筛查。患者应尽快开始治疗及预防长期肝并发症，提高患者生存质量。

本文摘编自《血液系统病例经验与启示》（刘辉，王景文主编. 北京：科学出版社，2018.2）一书。标题为编者所加。

ISBN 978-7-03-056576-1

病例分析之于医学研究至为重要。《血液系统病例经验与启示》由临床一线医生提供的真实病例荟萃而成，共包含35 个病例，分为经验分享、病例启示和新技术新疗法三部分。每个病例均由病例介绍、临床诊治经过、诊疗体会和专家点评四部分组成，体现了诊治过程中的临床思维和治疗原则、新技术新方法，讨论病例的相关知识点及诊治过程中的经验和教训。

目 录

▋ 1 经验分享

1.1 呼吸深大的罪魁祸首

——弥漫大B细胞淋巴瘤合并乳酸酸中毒的诊治体会.

1.2 是皮下出血还是皮肤坏死

——华法林少见的并发症.

1.3 妊娠期之烦恼

——脾静脉血栓合并全血细胞减少的诊治

1.4 四肢麻木无力、M蛋白血症

——华氏巨球蛋白血症的特殊合并症

1.5 层层深入

——以Evans综合征为首发表现的系统性红斑狼疮伴血栓性血小板减少性紫癜

1.6 红细胞去哪了

——血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤合并贫血的诊治

1.7 吹尽狂沙始到金

——以眼葡萄膜炎为首发表现的急性双表型白血病复发1例

1.8 两个肿瘤一种疾病

——慢性淋巴细胞白血病转化Richter综合征1例

1.9 积极治疗，带来生机

——以硼替佐米为基础联合化疗序贯自体造血干细胞移植治疗原发浆细胞白血病1例

1.10 脾缘何破了

——母细胞性浆细胞样树突细胞白血病

1.11 缺铁背后有元凶

——1例缺铁性贫血的诊治经过

1.12 APTT延长就一定会出血吗

——1例凝血异常的会诊病例

1.13 偶然分枝杆菌菌血症

——1例结外NK/T细胞淋巴瘤少见感染的诊治

▋ 2 病例启示

2.1 淋巴细胞为何越来越高

——误诊为重型再生障碍性贫血的大颗粒淋巴细胞白血病1例.

2.2 黄疸、肝脾大、全血细胞减少怎么回事

——1例红细胞生成性原卟啉病的诊断.

2.3 山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村

——滤泡淋巴瘤合并冷球蛋白血症的诊治体会.

2.4 奇怪的黏膜溃疡和憋气

——滤泡淋巴瘤合并副肿瘤性自身免疫多器官综合征1例.

2.5 由多饮、多尿和骨痛想到

——Erdheim-Chester病1例.

2.6 乏力中隐藏的危机

——伏立康唑与辛伐他汀联用致横纹肌溶解症1例.

2.7 视力下降是谁之过

——高龄淋巴瘤患者合并鼻窦真菌感染的诊治.

2.8 粒细胞缺乏时发热一定是感染吗

——弥漫大B细胞淋巴瘤化疗后反复发热.

2.9 皮疹为何迁延不愈

——T细胞淋巴瘤.

2.10 神秘的完全性中枢性尿崩症

——朗格汉斯细胞组织细胞增生症.

2.11 真的不是自身免疫病

——HCV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤.

2.12 顽固的原幼浆细胞

——伴浆细胞母细胞分化的多发性骨髓瘤.

2.13 是死灰复燃吗

——1例淋巴瘤治疗后发生肝占位病变的诊治.

2.14 异常蛋白为何物

——γ重链病伴TCR重排1例.

2.15 不容小觑的鼻腔感染

——鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者合并鼻腔感染的诊治体会.

2.16 双眼肿胀、胸闷憋气为哪般

——1例伴有浆细胞分化的眼MALT淋巴瘤的诊治.

▋ 3 新技术 新疗法.

3.1 拿什么来拯救你

——P53基因缺失的慢性淋巴细胞白血病

3.2 柳暗又花明

——来那度胺联合利妥昔单抗治疗中枢弥漫大B细胞淋巴瘤复发1例

3.3 绝处逢生变形计

——CAR-T技术成功治疗难治、复发DLBCL

3.4 代谢活性增高的真相与假象

——中期PET-CT在DLBCL中的作用

3.5 潜伏在中枢神经系统的隐形杀手

——Ph+急性B淋巴细胞白血病移植后PTLD累及中枢神经系统

3.6 小探针，大作用

——1例“双打击淋巴瘤”诊疗体会

缩略词表

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