一例肝癌破裂出血行TACE术患者的护理

汇报人：肝胆外科 史

查房人：史

前言

原发性肝癌是全球第五大常见恶性肿瘤，我国是全球肝癌发病率和病死率最高的国家，发病人数占全球50%以上，肝癌相关死亡率占45%，居全球第一[1]。在中国肝癌患者在所有恶性肿瘤的发生率和死亡率分别占第三位和第四位[2]。作为临床中一种极为常见的消化系统恶性肿瘤疾病，原发性肝癌病程短、进展速度快，具有较高的病死率，且近年来呈现出逐年增长的趋势，严重影响着患者的身心健康。以肝癌切除术为主的外科治疗是目前肝癌治疗首选方法。但是约80%的患者首次确诊即为中晚期，且大部分患者合并有肝硬化、门脉高压症等严重影响预后的因素，这些患者就诊时已失去了手术机会。经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）是一种介入治疗中晚期肝癌的非外科手术方法，是目前公认的中晚期肝癌首选治疗方法，对于肿瘤较大且难以实施手术治疗者，采用TACE术，能够在一定程度上控制肿瘤，延长患者生存期。经皮穿刺肝动脉栓塞治疗会引起不同程度的肝脏急性损伤，常见的并发症有肝性脑病、黄疸、腹水甚至肝功能衰竭等治疗相关性死亡[3]。TACE术后患肢需制动6小时，卧床休息24小时，这对患者的自理能力、心理状况、食欲情况、睡眠情况以及疼痛感都产生一定影响。因此临床护理工作需要及时发现患者的问题，预防不良并发症的发生，提高患者的生存质量。

我科于2020-7-3收治了1例突发剑突下疼痛2天，和平县人民医院上腹CT：肝硬化并腹水；肝左叶占位，周围肠系膜渗出病灶，建议增强CT；胆囊多发结石的患者。住院期间诊断： 肝癌破裂出血？肝硬化并腹水。胆囊多发结石。7-8送介入室局麻下行肝动脉化疗栓塞术，7-9在家属陪同下下床活动，现患者病情平稳。

一、病例介绍

1、 基本资料

患者 曾某 男 62岁 已婚 2020-7-3急诊平车入院

主诉 突发剑突下疼痛2天

现病史 2天前患者突发剑突下疼痛，为持续性钝痛，伴大汗淋漓，神志清楚，无伴恶心、呕吐，遂于和平县人民医院急诊就诊，上腹CT检查提示：肝硬化并腹水；肝左叶占位，周围肠系膜渗出病灶，建议增强CT；胆囊多发结石，外院予止血、补液、护肝、止痛等对症治疗，因患者要求到上级医院治疗，遂转入我院

既往史 自诉有高血压多年，具体时间不详，服用降压药物控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等病史，否认重大外伤及手术史，否认食物及药物过敏史。

个人史 居住地为非传染病及地方病流行区。未到过疫区，无疫水接触史。无烟酒嗜好。无不良卫生习惯

婚育史 已婚已育

家族史 否认有家族性遗传病

诊断 1、肝癌破裂出血？2、肝硬化并腹水3、胆囊多发结石

2、 体格检查

皮肤巩膜情况

全身皮肤、黏膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑

体表淋巴结情况

全身未触及前边淋巴结肿大

肺部情况

胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音

肠蠕动情况

肠型及蠕动波，肠鸣音正常

腹部情况

腹饱满，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张。未见胃型，肠型及蠕动波。腹肌无强直，全腹未触及肿块。剑突下压痛和反跳痛。肝脾肋下未触及。Murphy征（-），腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音（-）。肝区肾区无叩击痛。

四肢情况

四肢活动正常

生命体征

T：36.3℃ P：92次/分 R：20次/分 Bp：146/101mmHg

3、 相关辅助检查

（1）生化阳性指标

日期

参考值

7-4

7-9

红细胞计数RBC

2.93

2.97

4.3~5.8 X10^12/

血红蛋白HGB

99.00

99.00

130~175 g/L

红细胞压积HCT

28.80

28.90

40~50%

葡萄糖GLU

12.6

8.49

3.89~6.11mmol/l

肌酐CREA

122

75

32~106umol/l

钙CA

1.88

1.91

2~2.8mmol/l

丙氨酸氨基转换酶ALT

220

178

9~50U/L

门冬氨酸氨基转换酶AST

155

82

15~40U/L

γ_谷氨酰转肽酶(γ_GT)

65

66

10~60U/L

总蛋白(TP)

59.1

55.3

65~85g/L

前白蛋白

87.3

无

200~400mg/L

白蛋白（ALB）

32.1

31.0

35~52g/l

D-二聚体定量

15480

无

0~500ng/ml

纤维蛋白降解产物

71.09

无

0~5ug/ml

（2）影像学检查

和平县人民医院上腹CT 7-2

肝硬化并腹水；肝左叶占位，周围肠系膜渗出病灶，建议增强CT；胆囊多发结石

低剂量胸部CT平扫+三维重建7-6

双肺下叶少许渗出性改变，双侧少量胸腔积液并双肺下叶膨胀不全；

左肺下叶背段纤维硬结灶；双侧胸膜增厚并胸膜下少许肺大泡；

主动脉及冠状动脉硬化；右侧深静脉置管；

纵隔内多发淋巴结并部分稍大；

肝左叶占位，请结合MR检查结果；肝周积液；

肝硬化，轻度脂肪肝；脾稍大。

上腹部MR平扫+增强扫描7-6

考虑肝左叶巨块型肝癌，肿块内出血、坏死；

獭尾肝；肝硬化；腹水；

腹腔内脂肪间隙混浊，待排转移；

双肾多发囊肿。

循环肿瘤细胞

7-10

诊断：阳性，检测到CEN扩增型单细胞CTC 4个：提示有肿瘤细胞进入血液循环系统，说明术后存在潜在转移风险或已发生远处转移风险，建议继续动态监测，并定期复查。

肝脏储备功能监测

7-10

R15：21.7%。

（3）、 药物治疗

药物名称

作用

不良反应

注射用生长抑素（翰康）

止血、胰腺外科术后并发症的预防和治疗。

恶心、眩晕、面部潮红

苏灵

止血

瘙痒、皮疹等过敏反应

维生素k1注射液

用于维生素k缺乏引起的出血

偶见过敏反应

异甘草酸镁注射液（天晴甘美）

肝损伤，改善肝功能异常

假性醛固酮症

新治君

消炎

恶心、呕吐、过敏样反应

奥立妥

消炎

过敏样反应

注射用奥美拉唑钠

护胃止吐

偶见一过性轻度恶心、腹泻、腹痛

二、护理评估

评估内容

评估结果（术前）

评估结果（术后）

生命体征

T：38.1℃ P：92次/分 R：20次/分 Bp：146/101mmHg SaO2 99%

T：37.6℃ P：79次/分 R：21次/分 Bp：129/82mmHg SaO2 99%

神经系统

神志清醒，对答切题，定向力准确，计算力正常

神志清醒，对答切题，定向力准确，计算力正常

呼吸系统

双肺呼吸音清，7-6胸部CT：双肺下叶少许渗出性改变，双侧少量胸腔积液并双肺下叶膨胀不全；

左肺下叶背段纤维硬结灶；双侧胸膜增厚并胸膜下少许肺大泡

双肺呼吸音清

循环系统

心电图：窦性心律、左前分支阻滞、T波改变

胸部CT：主动脉及冠状动脉硬化

无

消化系统

腹饱满，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张。未见胃型，肠型及蠕动波。腹肌无强直，全腹未触及肿块。剑突下压痛和反跳痛。肝脾肋下未触及。Murphy征（-），腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音（-）。肝区肾区无叩击痛。肠鸣音正常

腹饱满，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张。未见胃型，肠型及蠕动波。腹肌无强直，全腹未触及肿块。剑突下无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。Murphy征（-），肝区肾区无叩击痛。肠鸣音正常

肝功能评估

ALT：220U/L AST155U/L γ_GT 65U/L

无腹水，无食管胃底静脉曲张

ALT：178U/L AST155U/Lγ_GT 66U/L

肝脏储备功能监测R15 21.7%

无腹水，无食管胃底静脉曲张

营养状态评估

平车入院，无法测量身高体重。禁食

BMI 23.8 。营养评分：1分

7-3入院始禁食，静脉营养，7-9始经口半流质饮食。7-11普食

皮肤黏膜评估

全身皮肤、粘膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑，皮肤完整。Norton评分15分

全身皮肤、粘膜无黄染，无皮下出血点及瘀斑，皮肤完整。7-10Norton评分20分

活动评估

四肢活动自如，ADL评分60分，Morse评分：20分

四肢活动自如，ADL评分85分，Morse评分：20分

深静脉血栓评估

Autar:14分

7-8 Autar:15分

7-12 Autar:11分

心理社会问题评估

小学学历，农民，河源医保。性格平和

孕一子一女，家庭和睦，家庭较困难

三、护理问题

1、并发症：出血（与肿瘤破裂、介入有关）

2、体温过高：与肿瘤坏死物吸收、术后造影剂反应、化疗栓塞术后组织坏死、吸收有关

3、部分自理能力缺陷：与疾病需要绝对卧床、身体虚弱有关

4、有深静脉血栓的风险：予绝对卧床，介入后患肢制动有关，

5、疼痛：与肝癌或介入后不适有关

6、营养失调：低于机体需要量

7、知识缺乏：病人及家属缺乏相关疾病知识

四、护理措施及评价[4、5、6]

日期

护理问题

护理依据

护理目标

护理措施

护理评价

7-8

1.并发症：出血

1、肿瘤破裂出血

2、介入

患者病情稳定，住院期间无出血的发生

1、出血期间至7-8术前绝对卧床，予心电监护、吸氧，监测生命体征变化，减少活动。观察腹部症状体征。

2、嘱患者刷牙时，使用软毛牙刷，观察有无牙龈出血。避免用力大便，观察大便颜色、性质等。

3、7-8TACE术后患肢制动6小时，压迫24小时，绝对卧床24小时

4、术后24小时内观察穿刺点局部有无血肿形成或渗血等现象，严密观察术侧下肢血液循环情况，观察下肢皮肤颜色、温度和足背动脉搏动情况，注意有无肢体疼痛、麻木，如有异常及时报告医生。

5、根据患者具体情况，酌情允许患者平行移动下肢，按摩膝关节以下部位或活动脚踝，指导踝泵运动。嘱患者避免咳嗽、打喷嚏等引起腹压增加的因素。

6、避免粗糙、坚硬的食物，如坚果、芹菜等。

病人神志清醒，生命体征平稳，穿刺点敷料干洁。7-9拆除敷料后穿刺点周围皮肤无瘀斑，暂无牙龈出血及黑便等情况。

7-5

7-6

7-7

7-10

2.体温过高:与肿瘤坏死物的吸收有关、与术后造影剂反应、化疗栓塞术后组织坏死有关

7-5

T37.9~38.1°C

7-6

T36.7~38.2°C

7-7

T38.1°C

7-10

T37.3~37.6°C

患者体温降至正常

1、7-5至7-7期间患者发热无寒战，协助患者减少衣物、被服，并给予冰敷后体温可自行下降2、出汗较多时，使用温毛巾擦拭，更换衣物

3、每四小时测量体温，评估患者发烧症状，有无寒战、皮肤潮红，出汗情况

4、患者禁食、补液限速，关注尿量情况，注意出入平衡

5、7-9半流饮食后嘱患者多饮水，饮食中增加粥、汤和含水分高的水果和蔬菜。

发热期间无寒战、皮肤潮红。7-10后体温恢复正常

7-4

3、部分自理能力缺陷：与疾病需要绝对卧床、身体虚弱有关

7-4ADL评分：60分

1、患者卧床期间生活需求得到满足

2、患者术后循序渐进恢复自我自理能力

1、协助患者床上使用便器，指导患者家属协助患者洗脸、梳头、剃须

2、指导使用呼叫铃，所需之物置于伸手可及之处

3、评估病情，协助更换清洁衣物

4、7-9介入术后24小时指导患者活动耐力范围内下床如厕，自行更换衣物

7-9患者恢复进食。洗漱能力，在家属陪同下可下床活动。ADL评分85分。

7-4

4、深静脉血栓的风险：与绝对卧床，介入后患肢制动有关

7-4

D-二聚体定量15480ng/ml

Autar:14分

7-8 Autar:15分

患者住院期间无发生血栓

1、7-4至介入前指导行踝泵运动、趾曲保持10s,背屈保持10s,踝关节内外旋转各一圈，屈伸膝关节三次，每次15~20组，每天两到三次

2/7-8介入术后患肢制动6小时期间可行踝泵运动。

3、观察下肢足背动脉搏动情况，肢端血运及温度。

7-11 Autar:11分

无血栓发生

7-3

7-9

5、疼痛：与肿瘤及介入有关

NRS评分：0~2分

患者住院期间NRS评分＜2分

1、告知患者其疼痛的原因及其特点

2、给予心理护理， 转移患者注意力，可与家属聊天及看电视或多听音乐

NRS评分：0~2分，自诉疼痛可耐受

7-4

6.营养失调：低于机体需要量

禁食。

疾病高消耗且每日摄入营养量低于需要量。

营养筛查评分：3分

患者体重未下降，白蛋白维持稳定

1、7-4至7-9禁食期间遵医嘱以静脉补液。

2、7-9予半流饮食：粥、粉面、营养粉。

3、少量多餐

4、7-11普食，选择低脂肪、优质蛋白质的食物，勿盲目进补。

7-9白蛋白 31.0g/l 。7-11体重 69kg ，BMI23.8

7-4

7、知识缺乏：与教育程度低及未接触相关知识有关

1、农民、小学学历

2、病人及家属缺乏相关疾病知识

能够正确对待疾病，了解疾病相关知识，积极配合治疗

1、加强患者及家属对该疾病的宣教

2、坚持后续治疗，根据医嘱坚持服药

3、鼓励患者家属参与基础护理，增强患者的信心。

患者及家属对肝癌有了基本的了解，接受医生的治疗方案。

五、健康教育

（1）、注意防治肝炎,不食用易致癌变的食物。定期进行体格检查,以早期发现,及时诊断。

（2）、坚持后续治疗,遵医嘱坚持化疗或其他治疗。

（3）、饮食指导 加强营养,多吃富含蛋白质的食物和新鲜水果、蔬菜。避免食用坚硬、辛辣食物,防止引起食管胃底曲张静脉破裂出血。如果有腹水和双下肢水肿,应严格控制出人水量,选择低盐饮食。

（4）、保持大便通畅,防止便秘,可适当应用缓泻剂,预防血氨升高。

（5）、自我观察和定期复查 嘱患者和家属观察患者有无水肿、体重减轻、呕血、黑便、黄疽、疲乏等症状,若出现应及时到医院就诊。定期随访,每2~3个月复查甲胎蛋白、胸片和B超。

（6）、患者应注意休息,如体力允许,可适当活动或参加部分工作。

（7）、给予晚期患者心理上的支持与关怀,鼓励患者及家属共同面对疾病,互相扶持,使患者尽可能平静舒适地度过生命的最后历程。