腹腔积水有血是什么原因(腹腔积水是什么病)

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导读：肾积脓破裂后可导致腹膜后脓肿，但脓肿延伸至腹腔却是不常见的。本文报道该类型病案一例，并分享诊疗思路。

病例

患者女，50岁，因严重腹痛及呕吐入院，无其他合并症。腹痛开始于上腹部，向脐部放射，无加重或减轻因素。无消化不良、排尿烧灼感或下尿路症状史。患者自诉上个月还出现了严重的间歇性发热。既往疾病和手术史并无特殊。体检发现患者有细菌感染征象，脉搏102次/分，血压90 / 53mmHg，体温38.3°C。触诊全腹柔软伴轻微僵硬感，腹部左上象限更为明显。

实验室检查显示，淋巴细胞计数25.5×109，中性粒细胞占比97％，降钙素原24.67 ng/ml。血清淀粉酶、脂肪酶、肌酐和肝功能检查均在正常范围内。尿液分析显示，亚硝酸盐和白细胞酯酶阳性，镜检示>20 WBC/HPF。尿培养显示，103 CFU/ml＜肺炎克雷伯氏菌＜104 CFU/ml。

超声显示左肾肿胀，伴中度肾积水，肾下极内有一些回声物质。行CT增强扫描显示左肾肿胀，并伴有明显的肾周脂肪绞合。此外，观察到一处肾周积液，与左侧腰肌毗邻，并向前延伸至十二指肠空肠弯曲处。在直肠子宫陷凹中也注意到高密度液体积液，向膀胱前方延伸。腹膜增强提示腹膜积脓和广泛性腹膜炎（图1）。

图1 腹部CT显示腹腔内积液（A和B，黑色箭头）以及肾周围积液（C，星号*）

思路

由于肾盂肾炎通常导致肾周脓肿，并且局限于腹膜后，这种腹腔内积液是不寻常的。因此怀疑腹腔内感染的其他来源，如肠穿孔或憩室炎。遂决定进行剖腹探查手术，引流腹腔脓液，并排查腹腔感染的来源。

整个手术由泌尿外科和普通外科医生团队合作完成。腹腔中发现约1L脓液，将其排出。经解剖发现腹腔积液延伸至左肾周围，未见脓液其他来源。同时，逆行肾盂造影还发现左肾下极穹窿破裂，造影剂由此渗漏至肾周间隙，延伸至腹腔（图2）。造影验证并明确了腹腔积液的来源。置入双J管，结束手术。

图2 逆行肾盂造影显示肾下极穹窿破裂（黑色箭头），造影剂渗漏至腹膜后和腹腔（星号*）

患者术后恢复良好。接受静脉抗生素治疗，直到症状完全消退，于腹腔引流术后第6天出院。术后2周随访，6周取出双J支架。直到最后一次随访，患者仍没有症状表现。复查超声未见积水或积液。医生建议患者采取一般预防措施，以防止复发性尿路感染。

讨论

腹膜炎和腹腔积脓通常起源于腹腔内的病变。有时腹膜后感染也可导致腹膜刺激，产生肾盂肾炎和胰腺炎等腹膜炎的症状和体征。治疗这类疾病，主要采用保守治疗，同时处理潜在的病变，如引起肾盂肾炎的输尿管结石或胰腺炎的胆结石。

只有在怀疑有其他病变或腹腔结构受累时，才需进行剖腹探查或腹腔镜检查。在肾盂肾炎和穹窿破裂的患者中，由于没有腹膜或盆腔的解剖扩展，脓液积聚通常局限于腹膜后。腹腔积脓是这种腹膜后感染的一种不寻常表现，仅有个别案例报道。

医脉通编译整理自：

Jalbani IK, Khurrum M, Aziz W. Spontaneous rupture of pyonephrosis leading to pyoperitoneum. Urol Case Rep. 2019 May 31;26:100928. doi: 10.1016/j.eucr.2019.100928. eCollection 2019 Sep.