打草惊蛇，出自宋·郑文宝《南唐近事》:“王鲁为当涂宰，颇以资产为务，会部民连状诉主簿贪贿于县尹。鲁乃判曰:汝虽打草，吾已惊蛇。”打草惊蛇，作为谋略，是指敌方兵力没有暴露，行踪诡秘，意向不明时，切切不可轻敌冒进，应当查清敌方主力配置、运动状况再说。正如有经验的上山采药之人常常使用竹竿打草，惊出隐藏在草中的蛇，以规避毒蛇的攻击。

战场上，敌方形势需打探清楚，而临床上同样需要“打草”，以明敌情。二胎政策实施后，各大妇产医院更加拥挤了，伴着这股“浪潮”，男性不育也受到了越来越多的关注。而且病因复杂，个体之间差异也非常明显，使治疗不易见到疗效。为了规避这些繁杂的次因，明确主要病因，李教授在制订治疗计划之前，首先为患者完善相关检查，正如打草惊蛇一样先疾病探清虚实，排除不育可疑病因，帮助攻克疾病。

使用打草惊蛇的策略，首先是明确“打草”所用的工具，对于我们而言，它不仅仅是前人留下的望、闻、问、切，更重要的是现代检查技术。针对不育症的诊治，李教授常用的检查有精液常规、阴囊B超、男性激素五项等，对于重度少弱畸形精子症的人还要检查一项Y染色体微缺失，其他检查会根据患者这些检查结果及其他具体情况给予患者建议。其次还要能用眼看到草里“蛇”的动向，知道检查结果的意义。

第一，最能反映男性生殖能力的一项检查—精液常规检查，它也是不育症必做的项目。

1.精液量

成年男性的精液量一般为2~6mL，过多或过少都不利

2.液化状态

刚射出时呈凝固状，经5~20分钟变为稀薄的液体状态，这个过程称之为液化。如果超过60分钟还不液化，就会影响精子的活动，进而影响精子的受孕能力。

3.酸碱度精液的酸碱度一般在中性略偏碱，pH值在7.2~8.0之间，过酸或过碱状态均不利于精子的存活和发

4.精子数每毫升精液内起码要有数千万个以上的精子，如果精子浓度少于15×10/mL，且精子总数少于400万，就是处于精子过少状态，称之为少精子症，不容易受孕。

5.精子活力检查有活动能力的精子数目最好是在40％以上，其中能直线快速运动的精子才是最可能具有受孕能力的精子，而且是越多越，一般应该在25％以上。

6.成活率和畸形率成活率要在75％以上，形态发育正常的精子要在4％以上，畸形精子最好不超过85％

7.白细胞数量检查精液里有无白细胞可以间接反映

局部是否存在感染和炎症，如附睾炎或前列腺炎，白细胞的数量越多越不好，正常情况下白细胞数量不应超过每个视野下5个或1×10/mL。其中此外，精液常规检查的结果很容易受到各种因素影响而出现波动，常见的因素有:①排精的时间间隔和地点。排精间隔时间越短，精子浓度越小，而排精间隔时间越长，精子浓度的增加不一定显著，但精子的活动力会下降。故一般建议在接受检查前的3~7天要禁欲。精液的一些特性是要在排出精液后立即进行观察的，所以理想的取精地点应该在实验室附近，以便“现采现验”。②取精方法和环境温度。最理想的取精方法是手淫法，并将一次排出的全部精液都送检，不应有所遗漏。环境温度对精液的检查结果也有一定的影响，尤其是在严寒的冬季，故应该将获得的精液放入怀中，使其保持在20℃左右，并尽快及时送检。③实验室的差别。不同实验室、不同的实验员检验同一份精液也会有明显差别。一般临床要求初次就诊的患者应该连续进行2~3次的精液分析，间隔1~2周，才能保证化验结果的准确性。④其他:酗酒、吸烟、久坐、泡澡、着凉、熬夜、过度劳累等均会对精液质量造成影响。因而精液检查结果有适度波动是可以接受减少精液质量波动带来的影响。但如果短时间内波动过大，就一定要去往医院就诊，以免贻误病情。

第二，能反映男性生殖能力的另一项检查是生殖系统症

精子的产生、成熟和运输都是在生殖系统中进行，如果生殖系统中某个环节出现问题，均可导致精液的异常。对于不育症的诊治，通过阴囊B超我们需要明确睾丸的发育情况，如无睾畸形、隐睾症、睾丸微石症等；附睾的大小、附睾内回声，若无回声可能提示附睾中无精子；输精管、射精管等有无梗阻，排除梗阻性无精子症；还有一些其他疾病如精索静脉曲张，虽然和不育无必然关系，但也可能影响精子的浓度和精子的活动率。通过阴囊B超，检查器质性改变对于不育症的诊断和治疗都有帮助。

第三，能反映男性生殖能力的另一项检查是内分泌系精液冷冻保统的检验——男性激素五项，包括睾酮、雌二醇、泌乳素、黄体生成素、尿促卵泡素五项，对于不育症的诊治，一般认为精子的启动和维持需要垂体分泌的FSH和睾丸间质细胞分泌的睾酮协同作用，其中睾酮起关键作用。正常生理情况下，机体通过下丘脑-垂体-生精小管轴和下丘脑-垂体-间质细胞轴的反馈调节，维持机体生精能力的相对稳定，任何环节的功能障碍都将导致睾丸功能紊乱，影响精子的正常生长发育和成熟。卵泡囊B超，以明雌激素（ Follicle-Stimulating- Hormone，FSH）和促黄体素Luteinizing Hormone，LH）的升高和降低均会影响精子发E，导致少精子症，甚至无精子症。所以说，男性激素可以在内分泌层次体现机体的生精能力。

除以上常用到的检查之外，对于重度少弱精子症和无精子症的患者，还要进行Y染色体微缺失的检测以查看有无遗传物质的改变。如果出现Y染色体微缺失出现，还可以根据结果制定之后的解决方案，控制精子生成基因（Azoos Permia Factor，AZF）缺失最为常见，但AZFc缺失患者尚存精子生成能力，总的来说有60％~70％的患者可见精液或睾丸精子，罕见情况下可以在自然状态下遗传给其男性后代。部分AZFc缺失的少精子症患者，其精子浓度有进行性下降的趋势，最后发展为无精子症。因此对AZFc区域缺失的少精子症患者，可及早进行辅助生育治疗或将其精液冷冻保存。而AZFa缺失、AZFa+b+c缺失类型两者表现完全无精子症，AZFb和AZFb+c表现精子成熟障碍，都一般不建议行经皮睾丸精子获取术（TESE）诊治。

所以，诊治不育症先使用科学的检查方法以“打草惊蛇”探清虚实、明辨病因，制定合理的治疗方案，减少患者走弯路，方能事半功倍。一般思路是先检查1~3次精液常规，明确精液基本情况，若精液质量达标，可暂不予治疗，嘱患者让女方于医院就诊明确有无疾病，可行规律性生活备孕；若精液质量较差，表现轻度少弱精可检查男性激素和阴囊B超，以明确其他因素；若为重度少弱畸精子，或无精子第症，在此前基础上可进行Y染色体的检查，必要时可进行睾丸活检寻找精子。最后需要注意在检查前应与患者充分沟通，讲明检查目的及风险，以减少不必要的误会。

（感谢《男科三十六计》全体编委）旨在分享，惠及更多人。

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