帕金森病人发烧是什么原因(帕金森病人发烧是怎么回事)帕金森病人发烧是什么原因(帕金森病人发烧是怎么回事)
帕金森病（Parkinson’s disease, PD）患者出现高热，通常首先考虑是感染。但对于中晚期PD患者，可能会出现PD相关的急性高热综合征，包括帕金森高热综合征（Parkinson hyperpyrexia syndrome，PHS），异动高热综合征（dyskinesia-hyperpyrexia syndrome，DHS）和5-羟色胺综合征（serotonin syndrome，SS）。这些综合征在临床上很容易混淆，未及时正确诊治就可能会给患者带来严重危害，甚至威胁生命。
作者：小W（首都医科大学附属北京天坛医院 博士在读）
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帕金森高热综合征
PHS于1981年被首次报道，也叫帕金森病撤药恶性综合征或类神经阻滞剂恶性综合征。在PD患者中的发生率为0.3%~3.1%，死亡率为4%[1,2]。PHS是由于暴露在各种诱因下（见表1），体内多巴胺活性突然下降，导致下丘脑外侧区、黑质-纹状体通路、中脑-皮质/边缘通路及外周多巴胺功能减退（见图1），出现以高热、原PD症状急性加重、精神状态改变、自主神经功能障碍和血清肌酸磷酶（CK）水平升高为主要临床表现的较为少见的可致死性的帕金森并发症（见表2）。一般于停用抗帕金森药物18h~7d内发生[2]，超70%的病例遵循以下顺序：精神状态改变→肌强直→发热→自主神经功能紊乱。
表1 帕金森高热综合征诱因
图1 帕金森高热综合征发病机制
表2 帕金森高热综合征的临床表现
PHS的诊断标准：目前国内尚无统一的诊断标准，可参考改良的Levenson NMS诊断标准[3]（简单实用，初筛）；需注意PHS是排他性诊断，需要除外感染性、非感染性（内分泌、自身免疫性等）疾病。
主要表现：①高热②肌强直③血清CK升高
次要表现：①心动过速②血压异常③呼吸频率加快④意识改变⑤出汗异常⑥白细胞增多
具备3个主要表现或2个主要表现加4个次要表现可做出临床诊断。
缺点：①没肌强直仍然可以诊断PHS；②很难与5-HT综合征相区别。
PHS的治疗及管理：
①停用相关抗精神病药/恢复抗帕金森药物（如果左旋多巴剂量失败，可尝试阿扑吗啡、罗替戈丁透皮贴剂，静脉注射硫酸金刚烷胺，左旋多巴-卡比多巴凝胶鼻饲滴定）；
②对症支持：物理降温（解热镇痛药无效）、补液、纠正电解质紊乱、碱化尿液预防肾衰竭等；
③苯二氮卓类药物：每4-6小时给予劳拉西泮1-2mg减轻强直、降低体温；
④溴隐亭：2.5mg bid或tid起始，必要时加量至45mg/d改善帕金森样症状；
⑤肌松剂—丹曲林：10mg/Kg/天，分3-4次服用，改善强直、降低体温；
⑥控制并发症：合并感染应用抗生素，并发呼吸衰竭应用机械通气，急性肾衰竭及时血液透析。
PHS的转归：早期诊断并给予相应的治疗对于改善PHS患者的预后至关重要，大多数患者在接受治疗数天至2周内康复。PHS的病死率为4%，早期报告高达30%，之所以出现这一改观，很大程度上在于临床对PHS的认识提前，患者得以更早诊断，调整多巴胺能药物，接受完善的支持性干预剂特效药物治疗。肌红蛋白尿及肾功能衰竭是死亡的强预测因素，出现上述表现的PHS患者死亡率约为50%。PHS患者的死因通常是心肺功能衰竭、吸入性肺炎、肺栓塞、肾衰竭或弥散性血管内凝血。
异动高热综合征
2010年被首次报道，1例68岁PD患者突然进展为严重的异动高热、高CK血症[4]。DHS出现在晚期PD患者中，PD病程长，所有患者均有症状波动并服用高剂量的多巴胺能药物，大多数为女性。通常表现为长期的、全身的、精疲力竭的运动障碍，最终引起运动衰竭，导致脱水和横纹肌溶解。外部触发因素为环境温度高、外伤、感染等。
DHS的诊断标准（见表3）[5]：
表3 DHS的诊断标准
急性发病患者出现必备条件及核心条件，有或无支持条件，可诊断为DHS；患者出现必备条件及2项支持条件，可诊断为可能的DHS。
DHS的治疗：
①尽快减少多巴胺药物用量；
②对于伴有难治性异动的患者，采用镇静治疗，如异丙酚；
③对症支持：物理降温（解热镇痛药无效）、补液、纠正电解质紊乱、碱化尿液预防肾衰竭等。
5-羟色胺综合征
SS是一种由中枢神经系统和外周神经系统突触后5-羟色胺受体过度刺激，引起的具有潜在生命危险的药物诱导综合征（见表4）。10%-60%的PD患者合并抑郁，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）是引起SS最常见的药物。抗帕金森药物单胺氧化酶(MAO)-B剂量过大时，失去选择性，不光抑制MAO-B，还抑制MAO-A，在减少多巴胺降解的同时，也增加了5-羟色胺的水平。两种机制共同作用下，显著增加突触间隙的5-HT水平，过度激活突触后膜上的5-HT受体，导致了SS的发生。通常出现在用药后24h内，表现为精神状态改变、自主神经过度活动和神经肌肉异常的三联征。
表4 导致5-羟色胺综合征的药物
5-羟色胺综合征的Hunter诊断标准[6]：
① 正在服用5-羟色胺能药物；
② 至少存在以下一条临床表现：
1）诱发的阵挛/眼阵挛+肌张力升高+发热超过38℃；
2）诱发的阵挛+激越出汗；
3）眼阵挛+激越出汗；
4）眼阵挛+激越出汗；
5）震颤+反射亢进。
帕金森病患者高热的鉴别诊断（见表5）：
表5 帕金森病患者高热的鉴别诊断
5-羟色胺综合征的治疗：
①立刻停用5-羟色胺能药物；
②观察生命体征及吸氧、补液等对症支持；
③苯二氮卓类药物镇静，一般症状较轻的24h内就可恢复；
④ 5-HT受体拮抗剂：中重度患者，赛庚啶起始量12mg 口服，之后每小时2mg直到起效。
