对于胃黏膜肠上皮化生患者，是否需要进行幽门螺旋杆菌检测和治疗？对于胃黏膜肠上皮化生患者，是否需要常规进行内镜随访与监测？对于不存在异型增生的胃黏膜肠上皮化生患者，是否需要进行以胃癌危险分层为目的的短间隔重复内镜及活检？

病例介绍

患者年龄：65岁

患者性别：男

因上腹不适、反复呕吐、食欲减退就诊。

既往史：高血压、2型糖尿病、高脂血症和肥胖症。

食管胃十二指肠镜检查显示局部红斑性胃窦斑点碎片，活检结果为幽门螺旋杆菌阳性，局灶性肠上皮化生，未发现异常增生。患者失访。

20个月后，患者上腹不适加重，持续呕吐，食欲减退，体重下降来诊。

食管胃十二指肠镜检查显示沿小弯和环状皱襞的红斑水肿黏膜。

胃窦活检：低分化腺瘤癌。

腹部和骨盆CT静脉造影显示胃小弯附近弥漫性胃壁和腹膜软组织增厚，无转移。

胸部CT显示无胸内转移性疾病的证据。

随后转至肿瘤科接受进一步治疗。

相关知识点

1．对于胃黏膜肠上皮化生患者，是否需要进行幽门螺旋杆菌检测和治疗？

美国胃肠病协会强烈推荐对于内镜检查偶然发现胃黏膜肠上皮化生的患者，应予检测并根除幽门螺旋杆菌治疗。支持这一推荐的证据质量为中等，部分原因是由于目前尚缺乏根除幽门螺旋杆菌后对于胃黏膜肠上皮化生患者结局（胃癌死亡率）影响的相关研究。此外，研究结果很大程度受失访偏倚的影响；且这些研究均在中国本土人群中开展，而不同人群中的胃癌风险本身也存在差异。

2．对于胃黏膜肠上皮化生患者，是否需要常规进行内镜随访与监测？

胃黏膜肠上皮化生患病率约5%，胃黏膜肠上皮化生患者年胃癌发生风险仅为0.16%，10年累积风险约1.6%。目前尚无证据表明内镜监测可影响胃黏膜肠上皮化生患者胃癌发生率或死亡率，故美国胃肠病协会不推荐对胃黏膜肠上皮化生患者常规进行内镜监测。

对具有胃癌高风险的胃黏膜肠上皮化生患者，可合理进行内镜监测。胃癌高风险的胃黏膜肠上皮化生患者包括：具有不完全型肠化生（至少部分为结肠型化生）、广泛型肠化生［累及胃体及胃窦和（或）胃角］及有胃癌家族史者。虽然没有证据表明部分民族/种族（西班牙裔、亚洲人、黑人）及来自胃癌高发区的移民中胃黏膜肠上皮化生患者胃癌风险增高，但由于这些人群胃癌发生的总体风险增高，故也应考虑予以内镜监测。但是这些证据的等级均极低。目前尚无直接证据支持或反对胃黏膜肠上皮化生患者根除幽门螺旋杆菌后进行内镜监测。对于最佳内镜随访间隔目前尚无定论，基于胃黏膜肠上皮化生患者累积胃癌风险的间接证据，对于偶然发现的胃黏膜肠上皮化生，美国胃肠病协会建议每3~5年进行1次内镜检查，应对胃黏膜进行仔细检查并对胃窦、体或任何可疑部位进行活检。

3．对于不存在异型增生的胃黏膜肠上皮化生患者，是否需要进行以胃癌危险分层为目的的短间隔重复内镜及活检？

目前尚无直接证据支持短间隔（<1年）重复内镜检查会影响胃黏膜肠上皮化生患者的结局。有研究显示：诊断胃黏膜肠上皮化生后1年内患者胃癌的累积发生率估计值为0.5％，提示漏诊胃癌的总体风险较低。因此，美国胃肠病协会不推荐对于胃黏膜肠上皮化生患者常规进行以危险分层为目的的短间隔重复内镜检查。对于具有胃癌高危因素的胃黏膜肠上皮化生患者（如内镜下发现异常改变）及胃癌风险增加的胃黏膜肠上皮化生患者（不完全型肠化生，广泛型肠化生，一级亲属有胃癌家族史，西班牙裔、亚洲裔、非洲裔、美国原住民/阿拉斯加原住民及来自胃癌高发区的移民），可基于医患共同决策，合理进行内镜复查。复查时间为完成基线内镜检查1年后，可于异常部位进行靶向性活检或于胃窦和胃体部进行非靶向性活检，从而根据肠化生的范围和组织学分型对患者进行胃癌风险分层，并进一步排除胃癌可能。若对于基线内镜检查的质量或完整性存疑，和（或）需对肉眼发现的异常进行再评价的患者，也可选择短间隔重复内镜检查以排除胃癌。

参考文献

AGA clinical practice guidelines on management of gastric intestinal metaplasia. Gastroenterology, 2019 Dec 6. pii: S0016-5085(19)41888-X.

2021-12-03