我院急诊有过这样一个“特别”的病人。一位17岁的小伙因腹痛前来就诊，父母代述：孩子最近口味不佳，几乎都没有进食，每天基本上是喝“水”度日。

小伙就诊时的生命体征为：血压123/77mmHg，心率118bpm，体温36.6℃。患者否认疾病史、亦无相关腹部手术病史。追问近期内饮食情况，患者近一周自觉胃口不佳，遂很少进食，每天仅喝“茶”缓解口渴。排气排便均正常，不过起夜次数增加。

此外沟通时医生发现小伙神智清晰但是痛苦面容。此外隐隐约约还能闻到一股类似烂苹果的味道。

那这是外科疾患还是内科病症？

是“饿”出毛病还是另有隐情？

……

而就在医生开具检查，等待化验报告的过程中

小伙子突发异样！

。

病情变化

此时的影像学检查及心电图检查结果均已出，看结果似乎病情仍不甚明朗。就在等待生化等检查结果时，坐在诊室外的患者突发了异样。

小伙突然情绪激动、大声喧哗，可是仔细听，除了断断续续的“啊”的痛苦叫声，并没有其他语言内容。大汗淋漓，在三月份的上海，穿着的薄毛衣早已浸湿，眼见患者就要把衣物脱掉，害怕他着凉的家属一把抓住，更激得患者声音高了八度。医护人员及时就位，再次查体，患者此时神智尚清，但精神易激惹，无法言语成句对答。呼吸急促，张口讲话，烂苹果的味道相比之前更加刺鼻。

见状，考虑到患者生命安全，将其立即予转入抢救室，开通静脉补液通路，监护生命体征，必要时予开通气道及保护循环……

而随后病人报告出来，其中他的葡萄糖高出了常人近10倍！此外PH值也只有6.93（正常指数约为PH7.35~PH7.45）。此外钾离子，酮体，阴离子间隙这些指数都是异常！

要知道当血pH呼吸频率增快，呼吸深大；当血pH

真相大白

这个年纪轻轻没有糖尿病病史的小伙子，血化验提示明确诊断：糖尿病酮症酸中毒。

再反复询问患者家属，近期内虽不怎么上餐桌吃饭，但因为总是觉得口渴，抓起家里能喝的瓶瓶罐罐就往肚子里灌。其中不乏可乐、果粒橙、绿茶、冰红茶。因为家族没有糖尿病家族史，父母也缺少相关意识，多次告知医生患者这两日口渴了就喝“水”喝“茶”。

医院给予患者行纠酸、补液、血钾维持3.3mmol/L以上静脉使用胰岛素降糖、补钾等对症治疗。之后患者神志逐渐转清、呼吸急促缓解，监测各项生命体征趋于平稳，随访血气分析及生化，相关指标得以纠正，2天后转至内分泌专科行相关检查及治疗。

原来这一切都是饮料惹的祸！

故事讲完了，一起来了解一下这个严重的糖尿病并发症吧！

酮体

●酮体是脂肪在肝脏内正常分解代谢的中间产物，同葡萄糖一样，酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用，在葡萄糖缺乏时可以替代葡萄糖为机体供能，是人体在饥饿状态下的重要能量来源。

●当机体糖供应障碍（饥饿、禁食、严重的妊娠反应时），体内葡萄糖量减少，或病理状态下（如糖尿病），胰岛素急剧缺乏而使体内糖利用障碍时，脂肪酸不得已成为主要供能物质，在肝脏内氧化生成大量酮体。

糖尿病酮症酸中毒诊断标准

●血糖>13.9mmol/L；

●动脉血，若情况紧急，无法采集动脉血，也可行静脉血PH监测，误差在0.02～0.15之间，不影响诊断。

●【HCO3-】小于或等于18mmol/L；

●阴离子间隙AG大于10～12mmol/L。

●血酮和尿酮阳性可进一步支持诊断。

初发糖尿病的表现为多尿、口渴，明显乏力，体重减轻；随DKA（糖尿病酮症酸中毒）病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数患者尤其是糖尿病患儿或青少年可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。有可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。排除其他急性原发性腹内疾病引起。纠正代谢紊乱后，腹痛即可缓解。

酸中毒大呼吸和酮臭味，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH

中、重度DKA患者常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的钠离子，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。

治疗遵循原则

应达到的代谢指标

1）血糖

2）【HCO3-】大于等于15mmol/L

3）静脉血PH>7.3

4）AG小于等于10～12mmol/L

血糖降至安全范围，【HCO3-】及AG恢复正常时停止输注胰岛素的指征。

如果血糖低于11.1mmol/L但是酸碱尚未纠正，仍必须静脉使用胰岛素，并且输注含葡萄糖氯化钠补液，防止低血糖及抑制酮体生成。

如何预防

生活中有许多食物或饮品对糖尿病患者来说完全不适合。

最佳饮品是白开水，如果吃药，必须要用白开水送服。

推荐每天喝约300ml牛奶，最好选用低脂或者脱脂奶。

可以喝淡茶，但需注意血糖变化。茶中有咖啡因，可以升高血糖，但适量补充茶多酚有助于血糖控制，喝茶对糖尿病的好坏没有定论，需要日常监测血糖变化。

咖啡可以喝，同样需要注意血糖变化。咖啡对血糖的影响因人而异。

一定要戒酒，酒精不仅会诱发糖尿病并发症，而且使服药控制的低血糖风险大大增加。

果汁、蜂蜜不推荐，如果喝，请一定控制入量。

本文转自公众号：复旦大学附属中山医院急诊科

作者：胡延妍 审核：施东伟 童朝阳