第二天我一到病房就听说，三亚回来的那个病人，CT加重了，虽然是意料之中，但不禁为他捏了把汗。又听说他肝功能不好，心肌酶也高，感觉情况越来越复杂了。我招呼大家讨论：这个病人可能是什么病原体感染？

——“我国社区获得性肺炎最常见病原体是肺炎链球菌；但他在当时用过这方面的药，没什么效果。”

——“短期内病灶进展，高热，抗细菌治疗无效，会不会是病毒感染？病毒可以同时侵犯肝脏和心肌，导致相应的指标升高。”

——“可是病毒怕热，夏天的病毒感染很少见啊，而且他新冠病毒也是阴性的。”

——“患者呛过水，可能会误吸口腔里的厌氧菌，当然也可能误吸水源性病原体比如铜绿假单胞菌。”

——“有道理，一般的抗细菌治疗覆盖不到这两类细菌，所以当地治疗没见成效。”

——“其实看片子也可能是不典型病原体，要不我们先经验性用用阿奇霉素或者左氧氟沙星试试看吧？哎不行不行，这人有禁忌症，他Q-Tc间期延长的。真可惜！”

大家讨论得热烈又投入，这其实是我们感染病科特有的日常。由于我们科室病人的复杂性，这种讨论每天都会发生无数次：患者每用上一个药，都是我们结合了病史、症状、体征、实验室检查、影像学等等，再绕过禁忌症、药物相互作用，再考虑到费用高低、是否医保……最终综合决定的；一个不起眼的药，很可能是患者唯一的选择，甚至是足以影响他/她命运的决定。

——“大家分析得很好。刚刚讨论的厌氧菌也有可能，我们可以先经验性用上广谱抗生素覆盖这些可能。但我觉得，大家还可以再扩展一下思路。“我启发大家。

——……

——“大家展开想想，患者旅游，肯定会住酒店，又是夏天，肯定会吹空调，又在游泳时呛了水。酒店，空调，泳池水这三个关键词其实都指向同一种不典型病原体的可能；”我继续提示。

——“军团菌！”

——“这个好少见呀！”

——“对，想到这个病原体，患者病灶的形态和进展速度，肝酶高，心肌酶高，伴有腹泻，这些症状是不是就都可以解释了？只是军团菌不能通过常规办法检测到，容易漏诊，显得极为罕见。”

——“但是刚刚不是说，军团菌的治疗，病人有禁忌症呀！”

——“兵来将挡，水来土掩！要真的是这个的话，我们只能把四环素类这种老药翻出来用了”

——“对的，真是的话，这是他唯一的选择。给他预约最早的气管镜检查吧，然后务必要送检病原基因检测，是不是军团菌或其他少见的病原体感染，就看这个检查了。”

第二天一早，大周成功做上了支气管镜检查，取到了宝贵的肺泡灌洗液标本，在送检常规检查的同时，病房医生还一刻不耽搁地送检了病原学基因检测——这个检查是新兴的、非常规的技术，是患者诊断重要的参考，当然了也很贵，做一次需要3000元，是我们和患者反复沟通之后、患者才下决心做的。

检测结果需要等待两天的时间。这两天里，病人用着广谱抗感染治疗和保肝之类辅助治疗，觉得心里有底了，但是我们心里明白，我们的谜团还没有解开，患者的用药方案还不是最稳妥的。

经过2天焦急地等待，结果出来了：嗜肺军团菌！可以说是完美印证了我们的想法。以前类似的病人也有，但能得到证实的却不多。我们马上换用了四环素类药物——多西环素，这个绿色的胶囊，就是大周唯一的选择，是他的“救命药”。但是大周当然不会知道，这粒药背后有我们多少思考和讨论，多少担心和期盼——他只会知道，医生今天查房后给用药了，上午一粒，下午一粒，每粒一元八角钱。

2天后，大周的气喘好多了，各项指标也都明显好转；1周之后复查胸部CT，病灶也吸收了。我们也觉得心情舒畅：他的诊断和治疗，是堪称教科书般完美的闭环。

但是后来发生了一件事，让这个结局不那么完美起来：听管床医生说，通知大周出院的时候，听到了他在和一个以前没出现过的家属模样的人在聊天。

——大周：外边治了一个多星期，没治好。这边给治好了，这边真挺灵的”

——不知名家属：“都来这么大的医院了，肯定能治好的呀，你做了什么贵的检查没？

——大周：嗯。做了一个，有个什么测序，3000块。医生后来说就是这个查出来的。

——不知名家属：3000块啊，这怎么会查不出来？是他们一定要你做的？

——大周：哦！也没有说一定，就说这个检查挺有用的。

——不知名家属：那也够贵的，啧啧啧

这时候大周老婆回来了，说：做都做了，说这些干什么，再说了，幸好做了，不做还不是得发烧。

管床医生回到办公室，忍不住唏嘘了好久。

我凝视着窗外，不禁出了神：车辆川流不息，人们步履匆匆，在这永远全速运转的都市里，医院确实只是一个临时停靠、补给修缮的驿站；然而在这里，奥妙的人体和庞大的微生物种群，他们交汇、碰撞、形成纷繁复杂的迷宫；作为医生，我们则踩高跷小心翼翼行走其间，用经验、用思考，用勤勉，尽力给每一位患者最快捷的诊断和最合适的治疗；完美并非常态，结局总有参差；世事岂如人意，但求无愧我心。

1. 什么是军团菌肺炎？

是由军团菌感染引起的肺部炎症，又称“军团病”。军团病首次暴发于1976年的一场美国退伍军人参加的费城会议。该病约占社区获得性肺炎病因的1-10%，好发于天气炎热的夏秋季节，而在这段时期，恰是大多数肺炎发生的低谷。最常见的军团菌是嗜肺军团菌，可引起重症肺炎，如果没有早期针对性使用抗菌药物，常常会导致死亡，发生率为1-10%，而免疫抑制患者死亡率可达50%以上。

2. 军团菌存在于哪里？

军团菌存在于水和土壤中，常经未定期消毒和微生物检测的酒店、公寓楼等大型设施的供水系统（包括淋浴喷头、水龙头）、中央空调的冷却塔、广场人工喷泉、热水浴飘出的雾水吸入肺部而引起感染。

3. 军团菌肺炎的症状及特点有哪些？

症状多出现在接触病原体后2-10天，主要表现为咳嗽，常常不伴咳黄痰，气促，发热，肌肉酸痛，头痛等；也可出现嗜睡、腹泻、恶心等症状。当出现以上症状时，应马上就医，并告知医生近两周内有没有在酒店住宿。而且不同于其他细菌性肺炎，军团病患者的血白分往往不高，同时还会存在肌酸激酶升高，血钠降低等异常血检指标

4. 如何预防军团菌肺炎？

目前没有关于军团菌肺炎的有效疫苗。预防该病的关键是减少军团菌生长和传播的风险。酒店、公寓楼管理人员应对供水系统、空调系统进行常规检查和消毒；在自己家中，应对浴室淋浴器定期消毒，保持清洁。避免口鼻吸入淋浴或水龙头、泳池中的水，引起呛咳。此外，适当锻炼，增强机体免疫力，也可降低感染风险。

中央空调冷却塔（图源网络）

5. 治疗措施

首选喹诺酮类、大环内酯类及四环素类药物，而军团菌对治疗肺炎的常用抗菌药物如对β-内酰胺类（如青霉素类、头孢类等）和氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素等）耐药。研究发现，即使在疾病初期接受有效用药，军团病患者的症状在短期（5-7天）内也无法显著缓解，故常常需要至少2周的抗感染疗程。

本文首发微信公众号复旦大学附属中山医院感染团队（zsgr2020），已获作者授权发布，版权归原作者所有

作者：王青青 黄英男

审核：胡必杰 潘珏

编辑：黄玲玲

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