剖宫产天天都在做，一直埋头苦干只会沦为开刀匠，只有不断地学习思考改进才能成为一名称职的医生，合格的医生。

我国剖宫产率挺高的，时常可以碰到自己开的头次剖宫产，第二次开进去看见子宫原疤痕处菲薄透亮，有时候回过头来一想，估计这里在非孕期的时候就是是个瘢痕憩室，所以只有不断在临床工作中总结经验教训，才能在今后的工作中不掉进自己挖的坑。

子宫瘢痕憩室超声图

子宫疤痕憩室，这个1995年才被西班牙人提出的诊断，进入到国内妇产科医生的视野也就这10来年左右时间。不像子宫肌瘤、卵巢囊肿这些至今找不到原因的疾病，疤痕憩室很明显是一个医源性疾病，没错，医源性。大白话“都是医生造成的”。当然，都不是医生有意为之。

这个与剖宫产直接相关的疾病到底怎么就发生了呢？为什么不是每个剖宫产的人都发生呢？其实我查了很多文献，都是根据现有知识的一个推测，似乎也无法去准确验证。既然大家都在“推测”，最近失眠越来越严重的我不妨也“大胆推测”一下。

谈到发病原因，无非都是子宫切口愈合不良。为什么会切口愈合不良，是医生手术问题，还是患者体质问题？我觉得更多的是手术问题，抛开肥胖、糖尿病这些本身可能导致身体任何一个部位切口愈合不良的因素，子宫切口位置的选择，缝合方式的选择，缝线的选择，这些选择的不当应该是导致一些患者出现切口愈合不良的主要因素。

子宫瘢痕憩室宫腔镜图

学过解剖的都知道，在宫颈解剖学内口以上的子宫肌层是明显比解剖学内口以下的肌层厚，那么问题就来了，如果剖宫产的时候你在解剖学内口处选择切口，就可能出现切口上缘厚且短，下缘长且薄的情况。上厚下薄，切口必然对合不好，憩室也就自然而然形成。既然这样，那我把切口选低一点不就好了！遗憾的是切口过低，肌层组织少，血供少，一旦缝合过密造成缺血坏死，憩室也能形成。

缝合方法

高也不行，低也不行，那什么位置最合适？这个还真得区别对待，试产过的和没试产过的，足月的和早产的，既往做过剖宫产的和没做过的，选择切口的位置都不一样。剖宫产术前试产时间过久，下段水肿明显，这个时候切口位置过低，再加上缝合过密，或者缝合没有一步到位，事后补针，极易导致切口愈合不良。所以试产时间比较久的我建议切口位置稍微高于膀胱腹膜反折一点。早产的患者子宫下段形成差，肌层厚，位置选得高了，就会出现非常明显的上厚下薄情况，所以尽量往低的位置选切口。既往做过剖宫产的患者选择切口一般都在原疤痕以上，如果原来的切口很高，再次手术只能更高，如果选在原疤痕以下，万一撕裂修补起来非常困难，这也就导致了二次剖宫产的患者发生疤痕憩室的几率更高一点。

缝合方法

所以，切口的选择真的不是医生随心所欲，都是患者的病情决定。医生能决定的是选择什么方式缝合。现有的循证资料证明，双层缝合较单层缝合能明显改善术后疤痕的厚度，降低憩室形成的几率。那么如何双层缝合呢？是两层都连续，还是一层连续一层褥式，又或者一层锁边一层连续？这一点，我大胆的“推测”一下，一层连续一层褥式切口愈合更好。为什么这样“推测”？第一层选连续没什么疑问，锁边缝合虽然止血效果比较好，但缝完后组织外突比较明显，外突就可能造成宫腔面的凹陷。第二层是连续好还是褥式好？这几天失眠也常思考这个问题，思来想去觉得还是褥式好，理由在于如果第二层仍选择连续，其实是缩小了第一层缝合的间距，不利于组织供血。其次，连续缝合依然存在组织外突的情况，只是没有锁边缝合那么明显而已。而褥式缝合很好的解决了这个问题，褥式缝合相当于把组织外展拉伸，宫腔面和浆膜面相对更平整一点。

还要强调的一点就是全层缝合的时候进针与出针的问题，有些初学者如果带教老师没有特别讲到，轮到他自己缝合的时候，可能出现垂直进针，垂直出针的情况，也就是进针点和出针点在同一垂直线上，其实缝合子宫第一层的时候，矢状面应该是一个梯形面，上宽下窄，内膜在切口的位置稍微带一点，内膜带的太多就会造成内膜组织内翻到切口内。

第二层有没有必要全层？我个人觉得没必要，缝合第二层的目的应该是加固肌层并塑型。第一层缝合到位不出血，第二层就没必要全层缝合，再次全层缝合一牵拉就会造成宫腔面的组织凹陷，只需要缝针穿透一半肌层，然后把第一层缝合后凸出来的组织压迫回去，同时腹膜化子宫表面就行。

有学者统计发现后位子宫的人，发生疤痕憩室几率更高。我想这个可能与后位子宫前壁过度拉伸，不利于子宫切口血供的恢复，而且恶露不易排出容易感染导致。脑洞大开一下，能不能做经腹或者腹腔镜手术修整疤痕憩室的时候，把双侧圆韧带缩短，改变一下子宫的位置，更有利于修整后切口的愈合？

曾经看到一篇文章讲：没有发生疤痕憩室的患者，疤痕与宫颈内口的中位距离为4.6mm（0-19mm），而有疤痕憩室的患者疤痕与宫颈内口的中位距离为0（0-26mm），89%的憩室位于疤痕中央，其余位于疤痕两侧。这个也给我们一个提示：宫颈解剖内口就是一个界标，越靠近宫颈解剖内口做切口越容易发生疤痕憩室，可事实在做剖宫产的时候这个界标是很难找到的，靠手触摸感觉肌层的厚度分界终究不靠谱，所以要减少疤痕憩室的发生最终还是要在缝合上找突破口，去逐个验证到底哪一种缝合方法能降低憩室的发生。