学习目标

掌握水肿的病因和发生机制

掌握水肿的临床表现

了解常见水肿伴随症状的意义

病例分析

患者：王XX，男，42岁，主诉 ‘反复劳力后心悸、 气促8年 ，双下肢浮肿4年，加重2月’入院。8年前始于快步行走、 上3楼时感心悸、 气促，休息后缓解。4年前开始出现午后及傍晚双踝部水肿，未行特殊诊治。 以上 症状逐渐加重，并出现乏力、 腹胀、 食欲减退。 2月前发生夜间阵发性呼吸困难，尿量明显减少，走平路200 米即感明显心悸、 气促。 双下肢水肿由踝部发展至小腿部。 无发热，无尿少。近2月体重增加4Kg。曾有反复咽痛、 四肢关节痛病史，未予特殊诊治。

否认肝炎、 结核等传染病史及密切接触史，无高血压及糖尿病史；否认药物食物过敏史。28岁结婚，育有1子，配偶及子均体健。无烟酒嗜好。否认家族遗传病史。

查体： T 36.4℃ ， P 105次/分， R 25次/分， BP 104/86mmHg。半卧位，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双 下肺闻及细湿罗音。

胸骨左下缘触及收缩期抬举性搏动，心界向左侧扩大 ，HR130次/分左右，节律绝对不齐，S1强弱不等， 脉搏短促，二尖瓣区闻及舒张期隆隆样杂音，三尖瓣 区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。

腹部软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（- ）。 双下肢中度凹陷性水肿。

实验室及辅助检查：

血肝功生化： K 4.7 mmol/L， Cr 88 µmo1/L，TBil 54µmo1/L，DBil 24 µmo1/L，IDBil 30 µmo1/L，TP 68g/L，ALB 33g/L。

甲状腺功能：正常 。

尿常规：未见异常。

心电图示：快速性心房纤颤。

心脏超声检查示：风湿性心脏病声像：二尖瓣狭窄（重 度） ，主动脉瓣返流（轻度） ，三尖瓣返流（重度） ， 肺动脉高压（重度）。 左心房、 右心室、 右心房增大。 左室收缩功能正常。

问题： 该患者是什么性质的水肿？ 目前的诊断是什么？

水肿的概念

细胞外间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。体 内液体储存量达4-5kg以上可出现肉眼可见的水肿。

水肿可分为全身性和局部性。

全身性水肿常为对称性，一般以下垂部位最明显，且多 表现在组织松弛部位，如眼睑、面颊、踝部、阴囊等。

局限性水肿则可发生在身体的任何部位 ，眼睑、下肢等。

水肿的分类

水肿还可分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿。用手指按 压水肿部位有凹陷，抬手后数秒钟内不消失者称为凹陷 性水肿，反之为非凹陷性水肿。

液体发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心 包积液。

水肿这一术语不包括内脏器官局部的水肿：如脑水肿、 肺水肿等。

发生机制 （主要三个方面）

毛细血管血流动力学改变

毛细血管内静水压增加

血浆胶体渗透压降低

组织液胶体渗透压增高

组织间隙机械压力降低

毛细血管通透性增强

发生机制

水钠潴留

肾小球滤过功能降低

肾小球滤膜通透性降低

球－管平衡失调

肾小球滤过面积减少

肾小球有效滤过压下降

肾小管对钠水的重吸收增加

肾小球滤过分数增加

醛固酮分泌增加

抗利尿激素分泌增加

发生机制

静脉、淋巴回流障碍

多产生局部性水肿

病因与临床表现

全身性水肿：

心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良 性水肿、其他原因。

局部性水肿：

淋巴性水肿、炎性水肿等。

心源性水肿(cardiac edema)

特点：水肿部位与重力有关，首先出现在身体下垂部位，以 后逐渐、缓慢地上延至全身。

水肿为对称性、凹陷性。

常伴有基础心脏病和体循环淤血的表现，严重者可出 现胸腔积液、腹水。

常见疾病

各种原因引起的右心衰、全心衰

肾源性水肿(renal edema)

原因

肾病性水肿：低蛋白血症。

肾炎性水肿：球-管失衡。

特点

初为晨起眼睑及颜面部水肿，以后发展到全身水肿。

常伴有尿改变、高血压、肾功能损害。

常见疾病

肾炎和肾病综合征

肝源性水肿(hepatic edema)

特点：

以腹水为主要表现，也可先出现水肿。

常先见于踝部，然后缓慢向上发展，一般头、面部和 上肢无水肿。

常伴有肝功能异常和门静脉高压表现。

常见疾病

肝硬化

营养不良性水肿(hepatic edema)

特点

慢性消耗性疾病长期营养、维生素缺乏、低蛋白血症 引起。

先出现消瘦和体重下降，然后出现水肿初见于踝部和 下肢，以后可逐渐向上蔓延至全身，严重时出现浆膜 腔积液。

常伴有营养不良表现。

其他原因的全身性水肿

粘液性水肿（ myxedema）

非凹陷性水肿，主要由于组织液中粘蛋白增多所致。 以颜面、双下肢水肿明显，常见于甲状腺功能低下症。

药物性水肿

发生于药物治疗过程中，如糖皮质激素、胰岛素，甘 草制剂等，停药后逐渐消退。

特发性水肿

经前期紧张综合症

妊娠中毒症、血管神经性水肿等

局部性水肿

由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性 增加所致。

如淋巴性水肿(丝虫病）、炎性水肿等。

伴随症状

伴有颈静脉怒张、肝肿大

见于心源性水肿。

伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害

见于肾源性水肿。

主要表现为腹水，伴有脾大，侧枝循环开放，肝功能损害

见于肝源性水肿。

与月经周期有明显关系

见于特发性水肿。

病例解析

患者为中年男性，慢性起病，活动耐量逐渐下降，病情逐 渐加重。

先以左心功能减退为表现，后出现腹胀、下肢水肿、颈静 脉怒张等右心功能衰竭的表现。近期出现夜间阵发性呼吸 困难、尿量明显减少，病情明显加重。

既往有反复咽痛、四肢关节痛病史，考虑为咽部反复链球 菌感染致风湿性关节炎、风湿性心脏病。

病例解析

查体发现口唇紫绀，双下肺闻及细湿罗音提示左心衰竭。 胸骨左下缘触及收缩期抬举性搏动，心界向左侧扩大右心 室肥大。 HR 130次/分，节律绝对不齐， S1强弱不等，脉 搏短促提示心房纤颤。二尖瓣区闻及舒张期隆隆样杂音提 示二尖瓣狭窄，三尖瓣区2/6级收缩期吹风样杂音提示三尖 瓣关闭不全。双下肢中度凹陷性水肿提示右心功能衰竭。

心电图及心脏超声进一步明确了诊断。

患者无肝炎病史，查体无肝脾肿大，无腹水，白蛋白无明 显降低可排除肝源性水肿；肌酐、尿常规未见异常排除肾 性水肿。

病例解析

该患者水肿属心源性水肿；目前诊断：风湿性心脏病二尖

瓣狭窄（重度），主动脉瓣返流（轻度），三尖瓣返流（

重度），左心房、右心室、右心房增大，肺动脉高压（重

度）， 心房颤动 ，心功能 NYHA Ⅳ级

水肿小结

水肿的病因和发生机制

水肿的临床表现

水肿伴随症状的意义